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Korrespondenz

LIPIDSCREENING - BEI WEM?

Sind Ihnen unabhängige Daten zum ambulanten wirtschaftlichen Lipidscreening und daraus resultierender Lipidtherapie zugänglich?

Dr. med. G. SCHÜRMANN (Facharzt für Innere Medizin)
D-50321 Brühl
Interessenkonflikt:Keiner

Ein US-amerikanisches Expertengremium empfiehlt generelles Lipidscreening für alle Erwachsenen über 20 Jahre in 5-Jahres- Abständen.1 Dieses Vorgehen erscheint uns mit den publizierten Daten zum Nutzen einer cholesterinsenkenden Therapie nicht begründbar.

Randomisierte kontrollierte Studien, die den klinischen Nutzen von fettarmer Diät oder körperlicher Aktivität zur Vorbeugung einer koronaren Herzkrankheit belegen, gibt es nicht. Durch Kenntnis des eigenen Cholesterinspiegels lässt sich in drei von vier kontrollierten Studien das diätetisch behandelte Gesamtcholesterin nicht senken, in der vierten nur bei Patienten mit hohen Ausgangswerten.2

Das Ausmaß, in dem Patienten mit Hypercholesterinämie von der medikamentösen Behandlung profitieren, scheint von der Höhe ihres von verschiedenen Faktoren - Alter, Geschlecht, Blutdruck, Glukosestoffwechsel u.a. - beeinflussten Risikos abzuhängen, eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln oder einen Herzinfarkt zu erleiden. Für Menschen ohne koronare Herzkrankheit und mit relativ niedrigem koronaren Risiko (unter 1,5% pro Jahr) ist zwar ein günstiger Effekt von Lovastatin (MEVINACOR) auf die Gesamtrate der Herzinfarkte, der instabilen Angina pectoris und des plötzlichen Herztodes belegt, die Sterblichkeit bleibt jedoch unbeeinflusst.3 Nach der WOSCOP*-Studie mit Pravastatin (PRAVASIN) ergibt sich in der Primärprävention bei einem jährlichen Risiko von 1,5% (a-t 2000; 31: 102-3)4 nur ein Trend zu verringerter Gesamtsterblichkeit.

Als Schwellenwert, ab dem in der Primärprävention der koronaren Herzkrankheit eine lipidsenkende Therapie in Betracht kommt, gilt in britischen Empfehlungen ein koronares Risiko von 3%** pro Jahr.5 Dies entspricht etwa dem der Teilnehmer in der Sekundärpräventionsstudie LIPID*, in der die Gesamtmortalität deutlich gesenkt wurde.6 Die Prävalenz dieses Risikos liegt nach schottischen Gesundheitsdaten in der Altersgruppe der 35- bis 65-Jährigen insgesamt nur bei 1,5%. Sie steigt mit dem Alter von unter 0,1% bei den 35-Jährigen auf 9% bei den 60- bis 64-jährigen Männern. Bei Frauen in diesem Alter liegt sie aber immer noch bei 1,3%.5

Die schottischen Leitlinien sehen daher nur ein gezieltes Screening von Risikogruppen vor. Lipidmessungen sind immer dann zu empfehlen, wenn die klinische Risikobewertung dafür spricht, dass erhöhte Cholesterinwerte therapeutische Konsequenzen haben könnten. Umgekehrt sind sie überflüssig, wenn unwahrscheinlich ist, dass das Ergebnis eine Entscheidung zur medikamentösen Therapie herbeiführen kann. Ein Lipidscreening wird daher für alle mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung empfohlen. In der Primärprävention empfehlen die Leitlinien ein Screening bei allen Erwachsenen zwischen 35 und 65 Jahren mit Diabetes mellitus, Hypertonie, vorzeitiger koronarer Herzkrankheit in der Familienanamnese (männliche Verwandte ersten Grades unter 55 Jahren, weibliche unter 65 Jahren betroffen) oder klinischen Zeichen einer Dyslipidämie sowie bei allen Rauchern dieser Altersgruppe. Die untere Altersbegrenzung gilt nicht für Patienten mit familiärer Hyperlipidämie in der Anamnese.5 Unseres Erachtens ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Nutzenbelege für die Statintherapie in der Primärprävention dürftig sind und die Empfehlungen zum Therapiebeginn ab einem geschätzten Risiko von 3% pro Jahr auf einem Analogieschluss (aus gleich hoch geschätztem Risiko wird auf gleichen Nutzen geschlossen) ohne direkte Evidenz beruhen.

Beim Massen-Screening wird vor allem der Gesamtcholesterinwert verwendet. Dies ist jedoch der am wenigsten aussagekräftige Cholesterinwert. Den größten Vorhersagewert für das koronare Risiko hat der Quotient aus Gesamtcholesterin und HDL. In diesen Wert gehen sowohl die günstigen Effekte des HDL wie auch die ungünstigen des Nicht-HDL-Cholesterins ein. So haben Frauen im Durchschnitt ein höheres Gesamtcholesterin, aber auch ein höheres HDL,2,5 -Red.



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