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Im Blickpunkt

CSE-HEMMER IN DER PROPHYLAXE DES HERZINFARKTES

Mit der 4-S-Studie1* wurde 1994 erstmals eine Untersuchung zur medikamentösen Cholesterinsenkung publiziert, in der nicht nur die Senkung kardiovaskulärer Ereignisse, sondern auch eine Abnahme der Gesamtmortalität dokumentiert wird (vgl. a-t 1991; Nr. 12: 111-2). Seither sind vier weitere Studien zu CSE-Hemmern mit klinischen Endpunkten veröffentlicht.2-5 Insgesamt haben 30.000 Patienten an den Untersuchungen teilgenommen.

 Endpunkte: Nur die 4-S-Studie1 ist auf Gesamtsterblichkeit als primären Endpunkt ausgelegt. Primäre Zielkriterien sind in LIPID2* Tod durch koronare Herzkrankheit, in CARE3* und WOSCOPS4* nicht tödliche Herzinfarkte und Tod durch koronare Herzkrankheit, in AF/TexCAPS5* eine Kombination aus tödlichen und nicht tödlichen Herzinfarkten, instabiler Angina pectoris und plötzlichem Herztod. In allen Studien wird der primäre Endpunkt günstig beeinflusst, mit Reduktion des relativen Risikos zwischen 24% und 37%.

 Sterblichkeit: Die Gesamtsterblichkeit wird nur in der Sekundärprophylaxe, das heißt bei Patienten mit Angina pectoris oder Herzinfarkt in der Vorgeschichte, signifikant vermindert. In der WOSCOP-Studie, an der Männer mit koronarem Risiko von durchschnittlich 1,5% pro Jahr, aber ohne manifeste koronare Herzkrankheit teilgenommen haben, ergibt sich im Trend eine Abnahme der Gesamtsterblichkeit unter dem Statin. Bei den weniger gefährdeten Patienten in AF/TexCAPS (vergleiche das Sterblichkeitsrisiko unter Plazebo in der Tabelle) bleibt die Einnahme von Lovastatin ohne Einfluss auf die Gesamtmortalität. Auch ein Effekt auf das Risiko, aus kardiovaskulärer Ursache zu sterben, lässt sich hier statistisch nicht absichern.

 Geschlecht und Alter: Nach einer Metaanalyse profitieren Frauen in gleichem Ausmaß wie Männer und über 65-Jährige ebenso wie Jüngere.6 Für den Therapiebeginn bei über 75- Jährigen gibt es bisher keinen Nutzenbeleg. In der Primärprophylaxe ist ein Therapiebeginn auch bei über 65-Jährigen nur schwer zu begründen. In WOSCOPS wurden Männer über 65 nicht aufgenommen. Aus AF/TexCAPS lassen sich keine klaren Schlüsse für Ältere ziehen: Ein signifikanter Effekt bleibt in dieser prädefinierten Untergruppe aus.5

 Primärprävention: Nach internationalen Empfehlungen soll sich die Indikation zur medikamentösen Lipidsenkung in der Primärprophylaxe des Herzinfarktes am absoluten Risiko für eine koronare Herzkrankheit orientieren. Der Cholesterinspiegel allein korreliert nicht zuverlässig mit der Gefährdung. Schwellenwerte lassen sich mit den vorliegenden Primärpräventionsstudien nicht definieren. In britischen Empfehlungen gilt als Schwelle ein koronares Risiko von 3% pro Jahr, was in etwa dem der Teilnehmer in den beiden Sekundärpräventionsstudien CARE und LIPID entspricht.7 Zur Bestimmung der Risikohöhe, die hauptsächlich von Alter, Geschlecht, Blutdruck und Cholesterinwerten sowie davon beeinflusst wird, ob jemand raucht oder an Diabetes erkrankt ist, sind Schautafeln wie die Sheffield-Tabellen8 entwickelt worden.

 Zielwert: Ein optimaler LDL-Zielwert lässt sich mit Studiendaten derzeit nicht begründen.

 Diät: In allen Studien geht der Prüfphase eine Periode voraus, in der die Teilnehmer eine lipidsenkende Diät einhalten sollen. Die Aufnahme in die Studien wird überwiegend (Ausnahme AF/TexCAPS) von den Lipidwerten nach Diät abhängig gemacht. Ein günstiger Einfluss von fettarmer Diät auf klinische Endpunkte ist jedoch nicht belegt.

 Auswahl: In Studien mit klinischen Endpunkten sind nur Simvastatin (DENAN, ZOCOR), Pravastatin (PRAVASIN u.a.) und Lovastatin (MEVINACOR) geprüft. Diese Statine und nicht die neueren, deren klinische Effekte nicht entsprechend dokumentiert sind, sind daher unseres Erachtens Mittel der Wahl (a-t 1998; Nr. 7: 66). Die Empfehlung deckt sich unter anderem mit der Evidenz-basierten schottischen Leitlinie.7

 Verträglichkeit: Häufigste schwere Störwirkung ist die Leberschädigung. Sie betrifft etwa 1% der Patienten. Die schwerste unerwünschte Wirkung, die Rhabdomyolyse, tritt bei weniger als 0,1% der Anwender auf,7 häufiger in Kombination mit Fibraten.

 Kosten: Mit 210.000 DM bis 350.000 DM pro verhinderten Todesfall pro Jahr in der Sekundärprophylaxe des Herzinfarktes (NNT = 160-260; s. Tabelle) sind für Statine das 15- bis 25-fache der Kosten für einen Betablocker (NNT = 79; 14.000 DM) und das 65- bis über 100-fache der Kosten für Azetylsalizylsäure (NNT = 187; 3.200 DM) aufzuwenden.



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