Die Information für Ärzte und Apotheker
Neutral, unabhängig und anzeigenfrei
arznei-telegramm® kennenlernen! Digital, print oder kombiniert.
Bestellen Sie ein Probeabo
vorheriger Artikela-t 2003; 34: 26-7nächster Artikel
Im Blickpunkt

AUSTRALISCHE HOCHDRUCKSTUDIE: ACE-HEMMER BESSER ALS DIURETIKUM?

Knapp zwei Monate nach Publikation der ALLHAT*1 Studie, die einen Vorteil des Diuretikums Chlortalidon (HYGROTON) gegenüber neueren Hochdruckmitteln wie ACE-Hemmern belegt (a-t 2003; 34: 1-2), wird ein weiterer Vergleich von konventioneller mit neuerer antihypertensiver Therapie vorgelegt. Die australische ANBP2*-Studie wurde sowohl mit Geldern des Enalapril (XANEF u.a.)-Herstellers MSD als auch mit öffentlichen Mitteln finanziert und als offene Studie in Arztpraxen durchgeführt.2 Pro aufgenommenen Patienten erhielten die teilnehmenden Ärzte über die Betreuungskosten hinaus 100 Dollar. Dieses Geld stammt allem Anschein nach von MSD.3

Die ANBP2-Studie ist mit 6.083 Patienten deutlich kleiner als die staatlich finanzierte Doppelblindstudie ALLHAT. Nach randomisierter Zuteilung nehmen 3.044 Männer und Frauen zwischen 65 und 84 Jahren als initiales Antihypertensivum einen ACE-Hemmer ein (empfohlen: Enalapril), 3.039 ein Diuretikum (empfohlen: Hydrochlorothiazid [ESIDRIX u.a.]). Wird das Blutdruckziel - sofern vertragen unter 140/ 80 - nicht erreicht, können Betablocker, Kalziumantagonisten und Alphablocker ergänzt werden.2 Laut vorab veröffentlichtem Studienprotokoll wurde in der ACE-Hemmer-Gruppe auf der dritten Behandlungsstufe auch ein Diuretikum empfohlen.4 Ein Hinweis darauf fehlt in der Publikation der Studie.2

Der in den beiden Vergleichsgruppen erzielte Blutdruck unterscheidet sich nicht wesentlich. Ob Gleichbehandlung unter dem offenen Design gewährleistet war, lässt sich nicht hinreichend nachvollziehen: Bis auf Angaben zu einigen verwendeten Antihypertensiva fehlen Daten zu Komedikationen und weiteren Interventionen. Wie viele der dem ACE-Hemmer zugeteilten Patienten zusätzlich ein Diuretikum einnehmen, wird nicht mitgeteilt. Möglicherweise hat es ein erhebliches Crossover in beiden Gruppen gegeben: 25% aus der Diuretika-Gruppe sollen einen ACE-Hemmer eingenommen haben und umgekehrt. Dies geht jedoch nicht aus der Arbeit selbst hervor, sondern nur aus einem Bericht über die Studie.5 Auch in der ALLHAT-Studie ist dieser Therapiewechsel (Crossover) vorgekommen. Er war aber nicht generell, sondern nur bei klinischer Indikation empfohlen und wird zudem detailliert dargestellt. Er nimmt in allen drei Gruppen von 9% im ersten Jahr auf 22% bis 24% im fünften Jahr zu.1

Das Studienziel, der Nachweis eines Unterschieds zwischen ACE-Hemmer und Diuretikum, wird in ANBP2 verfehlt. Hinsichtlich der zwei primären Endpunkte, die alle bzw. alle ersten kardiovaskulären Komplikationen plus Gesamtsterblichkeit umfassen, ergibt sich nach vier Jahren lediglich ein Trend zugunsten des ACE-Hemmers (relatives Risiko [RR] 0,89; 95% Vertrauensintervall [CI] 0,79 bis 1,00 bzw. 1,01). In zwei von zahlreichen sekundären Endpunkten und in der nachträglich definierten Subgruppe der Männer soll der ACE-Hemmer besser abschneiden als das Diuretikum. Das Signifikanzniveau dieser Ergebnisse ist jedoch mit p = 0,03 bis 0,04 zu gering, um bei der Vielzahl der Fragen aussagekräftig zu sein (multiples Testen). Im Abstract wird das Ergebnis bei Männern hervorgehoben ohne Hinweis darauf, dass es sich um eine Post-hoc-Analyse handelt. Dieses Eingeständnis wird im Diskussionsteil "versteckt". Die verblindete Bewertung der Endpunkte durch ein Endpunktkomitee schützt im Übrigen nicht vor Verzerrungen bei der (offenen) Vorauswahl klinischer Ereignisse als Endpunkt.

 Die vom Enalapril (XANEF u.a.)-Anbieter MSD mitfinanzierte australische Hochdruckstudie ANBP2 findet bei den primären Endpunkten keinen signifikanten Unterschied zwischen ACE-Hemmern und Thiaziddiuretika als initiale Hochdruckmittel.

 Angebliche Vorteile von ACE-Hemmern werden aus einigen von zahlreichen sekundären bzw. nachträglich definierten Analysen ohne hinreichende Aussagekraft abgeleitet.

 Mögliche Verzerrungen durch das offene Design mindern die Validität der Studie im Vergleich mit der Doppelblindstudie ALLHAT, nach der ein ACE-Hemmer als erste Wahl schlechter abschneidet als das Diuretikum Chlortalidon (HYGROTON).

 Das Vorenthalten der für die Beurteilung wesentlichen Daten zum Crossover bzw. zur Diuretikaverwendung in der ACE-Hemmer-Gruppe und weitere Ungereimtheiten in der Publikation untergraben das Vertrauen in die Seriosität der Arbeit.

 Behauptungen, ANBP2 habe ALLHAT widerlegt, entbehren jeder Grundlage und erscheinen interessengesteuert.


© 2003 arznei-telegramm

Diese Publikation ist urheberrechtlich geschützt. Vervielfältigung sowie Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen ist nur mit Genehmigung des arznei-telegramm® gestattet.

vorheriger Artikela-t 2003; 34: 26-7nächster Artikel