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Therapiekritik

BEHANDLUNG DER CHRONISCHEN HEPATITIS C BEI HIV-KOINFEKTION

Durch die zunehmende Lebenserwartung von HIV-Patienten treten hepatische Komplikationen einer gleichzeitigen Hepatitis-C-Infektion, von der hierzulande etwa 15% betroffen sind,1 häufiger auf. Der Verlauf der Lebererkrankung scheint dabei aggressiver zu sein als bei Monoinfektion. In Leitlinien wird auch für HIV-infizierte Patienten eine immunmodulatorische Behandlung der chronischen Hepatitis C mit Peginterferon (PEGASYS, PEGINTRON) und dem Virustatikum Ribavirin (COPEGUS, REBETOL) empfohlen. Allerdings wird schlechteres virologisches Ansprechen beobachtet.2 Zudem sind Interaktionen zwischen Ribavirin und antiretroviralen Medikamenten möglich. Laktatazidosen kommen insbesondere bei Kombination mit dem Nukleosidanalogon Didanosin (VIDEX) vor.3 Andererseits erhofft man sich durch die Behandlung der Hepatitis eine Verringerung hepatischer Störwirkungen unter der antiretroviralen Therapie. Kontrollierte Studien mit Peginterferon plus Ribavirin bei koinfizierten HIV-Patienten fehlten bisher. In einer Anwendungsbeobachtung erreichen nach 24-wöchiger Therapiezeit nur 28% dauerhaft eine Beseitigung von HCV-RNA. Bei 30% der initial erfolgreich Behandelten kommt es zu erneuter Virusreplikation.4

Nun erscheinen zwei aktuelle Studien zum Thema. 868 Patienten mit stabiler Hepatitis-C- und HIV-Infektion erhalten in einer dreiarmigen, industriegesponserten Interventionsstudie 48 Wochen lang entweder dreimal wöchentlich 3 Mio. Einheiten Interferon alfa 2a (ROFERON-A) plus täglich 800 mg Ribavirin oder einmal wöchentlich 180 µg Peginterferon alfa 2a (PEGASYS) plus täglich 800 mg Ribavirin oder Peginterferon alfa 2a plus Plazebo. Nur die Einnahme von Ribavirin bzw. Plazebo erfolgt verblindet. Als primärer Endpunkt dient der fehlende Nachweis von HCV-RNA 24 Wochen nach Therapieende ("anhaltendes virologisches Ansprechen"). 65% der Patienten sind durch Drogenmissbrauch infiziert, bei 60% lässt sich der schlecht zu behandelnde HCV-Genotyp 1 nachweisen. 85% werden antiretroviral therapiert.

40% der mit Peginterferon plus Ribavirin Behandelten eliminieren langfristig das Virus gegenüber 20% unter Peginterferon plus Plazebo bzw. 12% unter Interferon plus Ribavirin. Allerdings erreichen auch unter Peginterferon/Ribavirin nur 29% der Patienten mit dem HCV-Genotyp 1 das Therapieziel (vs. 14% bzw. 7%). Bei Vorliegen anderer Genotypen liegt die Erfolgsrate bei 62%. Bessere Aussicht auf Ansprechen besteht beim Genotyp 1 bei niedriger Viruslast (61% Erfolgsrate bei Serum-HCV-RNA unter 800.000 IU/ml). Die Ergebnisse der Subgruppen dürfen jedoch aufgrund der kleinen Fallzahlen nicht überbewertet werden.

Die Abbruchrate wegen Störwirkungen liegt in allen Therapiegruppen bei ca. 15%. Schwere Neutropenien (unter 500/mm3) treten wesentlich häufiger unter Peginterferon (13% bzw. 11%) als unter herkömmlichem Interferon (unter 1%) auf. Sechs Patienten unter Peginterferon und einer unter Interferon entwickeln Laktatazidosen. Insgesamt zwölf Patienten versterben, bei zwei sehen die behandelnden Ärzte einen Zusammenhang mit der Studienmedikation.5

In einer zweiten, von den National Institutes of Health initiierten Studie erhalten 133 Patienten mit kombinierter Infektion 48 Wochen lang randomisiert entweder einmal wöchentlich 180 µg Peginterferon alfa 2a plus täglich 600 mg Ribavirin (im Verlauf gesteigert auf 1.000 mg/Tag) oder dreimal wöchentlich Interferon alfa 2a (zwölf Wochen jeweils 6 Mio. Einheiten, danach 3 Mio. Einheiten) plus Ribavirin. Auch in dieser Studie führt die Kombination mit Peginterferon 24 Wochen nach Therapieende häufiger zu anhaltender Beseitigung von HCV-RNA (sekundärer Endpunkt). Die Erfolgsraten sind insgesamt jedoch niedriger (27% versus 12%), was vorwiegend durch die im Vergleich zur ersten Studie schlechtere Ansprechrate bei den Patienten mit Genotyp-1-Infektionen bedingt ist. Der Grund hierfür ist unklar. Auch bei einem Teil der Patienten ohne virologisches Ansprechen findet sich histologische Besserung. Die Relevanz des Befundes bleibt zu klären.

12% brechen die Behandlung wegen Unverträglichkeit ab. Unter Peginterferon kommt es bereits in den ersten sechs Monaten bei mehr als der Hälfte zur Neutropenie (30% unter Interferon), bei fünf Patienten zu schwergradiger. Bei 18 Patienten steigt die Lipase an, bei einem das Laktat. Einer erkrankt bei gleichzeitiger Einnahme von Didanosin an Pankreatitis.6

In beiden Studien ist das Ansprechen nach zwölfwöchiger Behandlung ein starker Prädiktor für den langfristigen Erfolg. Nur 2 (0,4%) von 452 Patienten, bei denen zu diesem Zeitpunkt HCV-RNA nachweisbar ist, sprechen bei Fortführung der Therapie noch an. Bleibt eine dreimonatige Therapie erfolglos, soll daher die Behandlung abgebrochen werden. Ein Einfluss auf den Verlauf der HIV-Infektion (z.B. Inzidenz AIDS-definierender Erkrankungen) wird nicht beschrieben.

Die Kosten für einen 48-wöchigen Therapiezyklus mit wöchentlich 180 µg Peginterferon alfa 2a und täglich 800 mg Ribavirin liegen zwischen 20.500 € und 21.000 €.

Bei Patienten mit Koinfektion von HIV und Hepatitis C führt Peginterferon alfa 2a (PEGASYS) in Kombination mit Ribavirin (COPEGUS, REBETOL) zu einem besseren virologischen Ansprechen der Hepatitis-C-Infektion als Peginterferon alfa allein oder Interferon alfa 2a (ROFERON-A) plus Ribavirin.

Die optimale Behandlungsdauer ist zu klären. Die derzeitige Datenlage spricht für eine 48-wöchige Behandlung.

Bei Nichtansprechen nach drei Monaten empfiehlt es sich, die Therapie mangels Erfolgsaussichten zu beenden.

Wie bei alleiniger HCV-Infektion eliminieren Patienten mit Genotyp 1 das Virus deutlich schlechter als Patienten mit anderen Genotypen.

Störwirkungen sind häufig, Interaktionen mit antiretroviraler Therapie müssen bedacht werden. Schwere Neutropenien kommen unter Peginterferon deutlich häufiger vor als unter herkömmlichem Interferon und erfordern engmaschige Kontrollen.

Ein Einfluss auf die Entwicklung von Leberzirrhose bzw. Leberzellkarzinomen ist - wie bei Monoinfektion mit HCV - nicht gesichert.


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