 In einem relativ aktuellen COCHRANE-Review1 wird der Effekt von
Antibiotika, in erster Linie Penizillinen, auf die Dauer der Beschwerden und das Auftreten so genannter eitriger und nicht-eitriger Komplikationen im Vergleich
zu Plazebo oder Nichtbehandlung untersucht. Ausgewertet werden 26 kontrollierte Studien mit 12.669 überwiegend erwachsenen Patienten mit
Halsentzündung unterschiedlicher Genese und unklaren Schweregrads. Viele Untersuchungen stammen aus den 50er Jahren und weisen deutliche
Qualitätsmängel auf, beispielsweise unzulängliche Randomisierung (Personalnummer bei Militärangehörigen etc.) oder fehlende
Verblindung. Im Vergleich zur Kontrollgruppe klagen unter Antibiotika am dritten Krankheitstag weniger Patienten über Halsschmerzen (47% vs. 66%; Odds
Ratio [OR] 0,41; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,36-0,48; Number needed to treat [NNT] = 5) und Fieber (12% vs. 18%; OR 0,62; 95% CI 0,46-0,85; NNT = 17). Das
entspricht einer Verkürzung der Symptome um einen Tag. Der Effekt lässt sich sowohl in verblindeten als auch in unverblindeten Studien nachweisen und
ist bei Personen mit A-Streptokokken im Rachenabstrich ausgeprägter als bei denen mit negativem Ergebnis. Für Aussagen bei Kindern reichen die Daten
nicht aus.1
Möglicherweise profitieren Patienten mit schwereren Symptomen stärker: Eine auch in die Metaanalyse eingeschlossene neuere Studie2 aus
Holland untersucht gezielt den Nutzen von Penicillin V (ISOCILLIN u.a.) über sieben Tage bei Patienten, die eingangs mindestens drei der vier Kriterien Fieber,
geschwollene druckempfindliche vordere Halslymphknoten, Tonsillenbeläge und Fehlen von Husten aufweisen. Das Antibiotikum verkürzt die
Krankheitsdauer gegenüber Plazebo ingesamt um 1,7 Tage und bei nachgewiesener Streptokokkeninfektion um 2,5 Tage.2 Eine ähnliche
Untersuchung bei Kindern3 lässt keinen Nutzen hinsichtlich einer Verringerung der Beschwerdedauer erkennen. Komplikationen treten nicht auf. Unter
Penizillin verschlechtert sich die Erkrankung aber numerisch seltener (drohender Peritonsillarabszess u.a.; 1 [2%] von 46 Kindern vs. 8 [14%] von 56). Alle Kinder
erholen sich nach Fortsetzen oder Neubeginn (Plazebogruppe) einer antibiotischen Therapie rasch.3
Die häufigste eitrige Komplikation einer Streptokokkenpharyngitis, der
Peritonsillarabszess, tritt in den Kontrollgruppen aller in der Metaanalyse1 ausgewerteten Studien bei 2,3% auf und in den neueren Studien (ab 1990) bei 1%.
Unter Antibiotika wird er bei 0,1% beobachtet (OR 0,16; 95% CI 0,07-0,35; NNT = 45). Antibiotika verringern zudem das Risiko einer nachfolgenden
Mittelohrentzündung (0,5% vs. 2%; OR 0,22; 95% CI 0,11-0,43; NNT = 67). In den Kontrollgruppen sinkt die Inzidenz von 3% in Studien vor 1975 auf 0,7% in
späteren Untersuchungen. Ein Einfluss auf Nasennebenhöhlenentzündungen lässt sich nicht belegen.1
Zu den nicht-eitrigen Komplikationen einer Streptokokkenangina zählen das
akute rheumatische Fieber und die Poststreptokokken-Glomerulonephritis. Letztere kommt häufiger nach Infektionen der Haut mit A-Streptokokken vor.
Dass eine antibiotische Behandlung von Pharyngitiden die Häufigkeit der Nierenerkrankung beeinflusst, ist nicht belegt.4
Das akute rheumatische Fieber manifestiert sich eine bis fünf Wochen nach einer Streptokokkeninfektion5 und betrifft wie diese vor allem
Kinder zwischen 5 und 15 Jahren.6 Es geht in 40% bis 60% mit einer klinisch fassbaren Herzbeteiligung einher.6 Bleibende Schäden an den
Herzklappen sind meist Folge mehrerer Attacken, können aber auch schon nach der ersten Episode vorkommen.7 Das rheumatische Fieber war
früher eine häufige Komplikation. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts erkrankten daran beispielsweise in den USA jährlich 100-200/100.000
Einwohner.8 Seit Ende der 20er Jahre des letzten Jahrhunderts ist die Inzidenz in den westlichen Industrienationen stetig gesunken, besonders
ausgeprägt nach Ende des 2. Weltkriegs.8 Für die Abnahme werden vor allem veränderte Lebens- und Wohnverhältnisse (bessere
Hygiene, weniger beengte Unterkünfte, bessere Ernährung u.a.) und ein Rückgang rheumatogener Streptokokkenstämme verantwortlich
gemacht, während der Einführung der Antibiotika eine geringere Rolle zugeschrieben wird.5,7 In den 80er Jahren kam es in den USA erneut zu
mehreren örtlichen Ausbrüchen. Heute wird die Rate der Neuerkrankungen in Europa und den USA auf jährlich 0,5-1,5/100.000 Schulkinder
geschätzt.8,9 Eine französische retrospektive Auswertung der Jahre 1995 bis 1997 ergab eine jährliche Inzidenz von 0,08-0,15/100.000
Kinder zwischen 5 und 14 Jahren.9 Verlässliche Zahlen für Deutschland finden wir nicht. Von den örtlichen Epidemien in den USA ist
bekannt, dass bis zu 75% der Betroffenen zuvor keine oder nur geringe Symptome einer Pharyngitis bemerkt und daher keinen Arzt aufgesucht
hatten.10
Studien, die einen vorbeugenden Effekt von Antibiotika belegen, stammen im Wesentlichen aus den 40er und 50er Jahren, haben ausschließlich Penicillin G
(Benzylpenicillin; PENICILLIN GRÜNENTHAL u.a.) untersucht und wurden überwiegend in US-amerikanischen Kasernen durchgeführt, in denen
damals Streptokokkenepidemien herrschten. In Studien aus dieser Zeit erkranken nach intramuskulärer Injektion 0,9% an rheumatischem Fieber im Vergleich zu
2,2% in den Kontrollgruppen (OR 0,3; 95% CI 0,20-0,45; NNT = 77).1 In randomisierten Studien nach 1961 ist unter Plazebo keine Erkrankung an
rheumatischem Fieber dokumentiert. Heutzutage wird die NNT auf 3.000 bis 4.000 geschätzt.4
Antibiotika sollen eine Ausbreitung der Streptokokken auf Kontaktpersonen
beispielsweise in Schule oder Kindergarten verringern. Daten, die einen solchen Effekt stützen, stammen jedoch aus Untersuchungen innerhalb geschlossener
Einrichtungen, beispielsweise Soldatenunterkünften und Internaten, und lassen sich daher nicht ohne Weiteres auf andere Situationen
übertragen.4,11 In zwei neueren Studien mit Jugendlichen und Erwachsenen bzw. Kindern bleibt ein Effekt auf den Zeitpunkt der Rückkehr zur
Schule oder Arbeit aus (nur bei Kindern prädefinierter Endpunkt).2,3
Unerwünschte Effekte der Penizilline sind in den vorwiegend älteren
Studien unzureichend dokumentiert.1 In einer neueren Untersuchung mit Jugendlichen und Erwachsenen wird unter Penicillin V häufiger über
Übelkeit (40% vs. 16% unter Plazebo) und Bauchschmerz (26% vs. 15%) geklagt.2 In einer ähnlichen Studie mit Kindern unterscheiden sich die
Raten dagegen nicht.3 Die Inzidenz anaphylaktischer Reaktionen nach Injektion von Penizillin wird mit 1 : 2.000 angegeben,9 Tod durch
Anaphylaxie unter Penizillinen mit 1 : 100.000.5
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Dass sich die Empfehlungen zum Vorgehen bei Halsentzündungen nicht nur von Land zu Land, sondern zum Teil auch innerhalb eines Landes
unterscheiden, beruht neben der unterschiedlichen Wertung der Nutzenbelege einer Antibiotikatherapie offenbar vor allem auf der Schwierigkeit, Pharyngitiden, die
durch A-Streptokokken verursacht sind, zu identifizieren. Die Mehrzahl der Halsentzündungen wird durch Viren hervorgerufen. A-Streptokokken lassen sich bei
etwa 30% der Kinder zwischen 5 und 15 Jahren und bei 5% bis 15% der Erwachsenen mit Pharyngitis nachweisen. Kinder unter drei Jahren sind selten betroffen. Die
Zahl gesunder Träger von A-Streptokokken wird mit 6% bis 40% angegeben. Sie tragen kein erhöhtes Komplikationsrisiko.12 Klinisch lassen sich
Pharyngitiden durch A-Streptokokken nicht sicher von Entzündungen durch andere Erreger unterscheiden. Dies trägt vermutlich dazu bei, dass Antibiotika
bei Halsentzündungen so häufig verordnet werden: In US-amerikanischen Untersuchungen erhalten 73% der Erwachsenen und über 50% der
Kinder, die wegen Halsschmerzen zum Arzt gehen, ein Antibiotikum.13,14
Das traditionelle Vorgehen, möglichst alle Streptokokkeninfektionen zu erfassen
und antibiotisch zu behandeln, wird bis heute beispielsweise von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft,15 der US-amerikanischen
Infectious Diseases Society16 und in einer finnischen Leitlinie17 favorisiert. Sie empfehlen weiterhin bei Verdacht generell einen Rachenabstrich
und das Anlegen einer Kultur oder die Durchführung eines Schnelltests. Hierzulande übernehmen die Kassen die Kosten für Schnelltests bei
Erwachsenen jedoch nicht.5 Beide Verfahren fallen auch dann positiv aus, wenn ein chronischer Streptokokkenträger an einem viralen Infekt
erkrankt.12 Nach Untersuchungen aus den USA werden Schnelltests in der Praxis zu selten verwendet.14
Nach einer schottischen Leitlinie,11 die vom britischen Royal College of Pediatrics
übernommen wurde, sowie nach holländischen Empfehlungen18 soll die Entscheidung für eine antibiotische Behandlung
ausschließlich von der Schwere des Krankheitsbildes abhängig gemacht werden, und zwar unabhängig vom auslösenden Erreger.
Tests zum Nachweis von A-Streptokokken sind nicht vorgesehen.
Zwischen diesen beiden Extremen stehen Strategien, die einen mehr oder weniger
großen Teil der Infektionen mit A-Streptokokken behandeln und gleichzeitig überflüssige Antibiotikaverordnungen einschränken wollen.
Dahinter steht die Überlegung, dass einerseits Patienten mit Streptokokkenpharyngitis am ehesten von Antibiotika profitieren und andererseits das Risiko
ernsthafter Komplikationen bei übersehener A-Streptokokkeninfektion gering ist. Praktisch wird dem Schnelltest ein validierter klinischer Score* mit 0 bis 4
Punkten (Kinder bis 5 Punkte) zur Seite gestellt. Die Wahrscheinlichkeit, dass im Rachenabstrich A-Streptokokken nachgewiesen werden, beträgt bei
Erfüllen aller Kriterien (4 oder 5 Punkte) etwa 50%, bei 3 Punkten 35% und bei ≤ 1 Punkt 10% und weniger.5 Ein Schnelltest wird
beispielsweise bei mittlerer Punktzahl (2 bis 3 Punkte) empfohlen. Bei niedriger Punktzahl soll weder getestet noch antibiotisch behandelt werden, bei hoher
Punktzahl ohne Test sofort4,5 oder erst bei klinischer Verschlechterung5 ein Antibiotikum verordnet werden. Dieses Vorgehen findet sich in einem
"Werkstattbericht" zur Leitlinie "Halsschmerzen" der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM)5 und ist Teil der
Empfehlungen verschiedener US-amerikanischer Fachgesellschaften für Erwachsene.4 Letzere sehen in der empirischen Behandlung aller Patienten
mit 3 oder 4 Punkten bzw. der Durchführung eines Schnelltests bei allen Personen mit mindestens 2 Punkten gleichwertige Alternativen.4
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CENTOR Score (Erwachsene): je 1 Punkt für Fieber, Fehlen von Husten, schmerzhafte vordere
Halslymphknoten, Tonsillenexsudat; modifiz. Version (ab 3 Jahre): zusätzlich 1 Pkt. bei Alter < 15 Jahren, minus 1 Pkt. ≥ 45 Jahre |
Antibiotika gelten in allen Empfehlungen als eindeutig angezeigt bei drohendem Peritonsillarabszess, akutem rheumatischen Fieber in der Vorgeschichte und
Immunschwäche.5,18
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Bis heute sind A-Streptokokken voll empfindlich gegenüber Penizillin. Wenn antibiotisch behandelt werden soll, empfehlen daher alle Leitlinien
unverändert Penicillin V als Mittel der Wahl und begründen dies vor allem mit der langjährigen Erfahrung und dem engen antimikrobiellen Spektrum.
Die empfohlene Behandlungsdauer beträgt zumeist zehn Tage. Lediglich in Holland wird eine siebentägige Therapie in der Regel für ausreichend
erachtet.18 Laut Entwurf der DEGAM soll eine zehntägige Behandlung "in Risikofällen" eingehalten werden.5 Während
im englischsprachigen Raum und in deutschen Fachinformationen niedrigere Dosierungen angegeben werden, setzen die Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft und die deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (DGPI) weiterhin auf eine Tagesdosis von 100.000 E/kg
Körpergewicht.15,19
Bei Penizillinallergie wird entweder Erythromycin (ERYTHROCIN u.a.) empfohlen oder, wenn keine Allergie vom Soforttyp vorliegt, gelegentlich auch ein orales
Cephalosporin der 1. Generation.16,17 In vergangenen Jahren wurden mehrere Metaanalysen der selben Arbeitsgruppe publiziert, nach denen
Cephalosporine Penicillin V hinsichtlich der Eradikation von A-Streptokokken überlegen sein sollen.20-22 Diese Arbeiten wurden regelmäßig
wegen der schlechten methodischen Qualität der ausgewerteten Studien kritisiert, vor allem wegen deren Unvermögen, chronische
Streptokokkenträger möglichst zuverlässig auszuschließen.23,24 Es ist aber bekannt, dass Cephalosporine diese asymptomatische und
klinisch bedeutungslose Besiedelung des Rachens besser eradizieren als Penizillin.24 Wegen ihres unnötig breiten antimikrobiellen Spektrums sind sie
ebensowenig Mittel der Wahl wie neuere Makrolide oder die Kombination Amoxicillin/Clavulansäure (AUGMENTAN u.a.). In einer US-amerikanischen
Beobachtungsstudie mit Kindern erhöht der Gebrauch von Cephalosporinen das Risiko der Kolonisierung mit resistenten Pneumokokken.25
Auch für alternative Mittel wird in den meisten Leitlinien eine zehntägige Therapiedauer empfohlen. Kürzere Behandlungszeiten bei
Streptokokkenpharyngitis sind unseres Wissens hierzulande lediglich für Azithromycin (ZITHROMAX u.a.) zugelassen, nicht jedoch für Cephalosporine. In
einer neueren deutschen Studie mit 4.782 Kindern und Jugendlichen, die den Nutzen einer fünftägigen Therapie mit verschiedenen oralen
Cephalosporinen, Makroliden und Amoxicillin/ Clavulansäure im Vergleich zu zehn Tagen Penicillin V prüft, sollen 3 von 3.214 Patienten der Fünf-
Tage-Gruppe im weiteren Verlauf an rheumatischem Fieber erkrankt sein, alle nach erneuter antibiotisch behandelter Streptokokkenpharyngitis, und keines von
1.568 Kindern der Penizillin-Gruppe.26
Das akute rheumatische Fieber als Folge einer Streptokokkenpharyngitis
ist in den westlichen Industrieländern extrem selten geworden.
Das Ziel, möglichst alle durch A-Streptokokken hervorgerufenen
Halsentzündungen zu entdecken und antibiotisch zu behandeln, wird daher in verschiedenen internationalen Leitlinien nicht mehr verfolgt.
Mögliche alternative Behandlungsstrategien sind ein Verzicht auf
diagnostische Tests zum Nachweis von A-Streptokokken und die Entscheidung zur antibiotischen Behandlung ausschließlich nach der Schwere des
Krankheitsbildes oder Verzicht auf einen routinemäßigen diagnostischen Test unter Zuhilfenahme klinischer Scores.
Soll antibiotisch behandelt werden, bleibt Penicillin V
(ISOCILLIN u.a.) Mittel der Wahl.
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