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Korrespondenz

ZUM OFF-LABEL-GEBRAUCH VON BEVACIZUMAB BEI MAKULADEGENERATION

Leider vermisse ich in dem a-t-Beitrag zu Bevacizumab (AVASTIN) bei Makuladegeneration (AMD, a-t 2011; 42: 45-6) eine kritische Wertung von Off-label-Therapien. … Gerade bei Existenz eines zugelassenen Medikamentes für eine Indikation (wie in diesem Fall das Ranibizumab [LUCENTIS] für die AMD) ist die Berechtigung einer Off-label-Therapie auch bei noch so sorgfältiger Aufklärung fraglich, und sie wird im Schadensfall vom angeklagten Arzt auch schwer vor Gericht zu rechtfertigen sein: Der von Ihnen angeführte Kostenfaktor mag unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten eine wichtige Rolle spielen, dürfte aber bei Schadensersatzklagen vom Gericht – zu Recht – kaum gewürdigt werden.

Insofern ist die erfolgreiche Testung einer Off-label-Therapie unter klinischen Studienbedingungen das eine. Da in dem aktuellen Fall die Vorteile der Off-label-Therapie gegenüber dem zugelassenen Präparat offensichtlich rein wirtschaftlicher Natur sind, muss aber vor einer Empfehlung für die ärztliche Praxis gewarnt werden. Es kann schließlich nicht sein, dass aus gesundheitsökonomischen Erwägungen von Ärzten eigenverantwortlich das arzneimittelrechtliche Zulassungsverfahren umgangen wird. Hier ist zunächst der Gesetzgeber gefordert, den Ärzten eine entsprechende Rechtsgrundlage zu schaffen.

Priv.-Doz. Dr. med. T. STUPP (Facharzt für Augenheilkunde)
D-40667 Meerbusch-Büderich
Interessenkonflikt: keiner

Nach mehrheitlicher Einschätzung der a-t-Redaktion waren Wirksamkeit und Sicherheit von Bevacizumab (AVASTIN) in der Therapie der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) bisher nicht ausreichend systematisch untersucht,1 sodass wir von einem Einsatz außerhalb kontrollierter klinischer Studien abgeraten haben (a-t 2009; 40: 63-5). Nach Publikation der CATT*-Studie2 stellt sich die Situation unseres Erachtens jetzt anders dar. Die Nichtunterlegenheit von monatlich injiziertem Bevacizumab erscheint uns ausreichend belegt, um die Anwendung nun als "vertretbar" anzusehen (a-t 2011; 42: 45-6). Selbstverständlich muss über den Off-Label-Gebrauch ausführlich und sorgfältig aufgeklärt und dabei auch über die Verfügbarkeit einer zugelassenen, hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit gut dokumentierten Alternative informiert werden. Dringend zu empfehlen ist zudem eine gute Dokumentation der Aufklärung und eine schriftliche Zustimmung des Patienten.

* CATT = Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatment Trials

Zwar tritt beim Off-Label-Gebrauch von Arzneimitteln im Schadensfall eine Beweislastumkehr ein. Der behandelnde Arzt ist bei Anwendung von Bevacizumab zur Therapie der AMD unseres Erachtens jetzt aber haftungsrechtlich ausreichend abgesichert (vorausgesetzt, der Schaden ist nicht auf Anwendungsfehler zurückzuführen, was jedoch den Tatbestand unabhängig vom eingesetzten Mittel ändern würde). Für Gerichte wäre in Haftungsfragen entscheidend, ob die Therapie dem aktuellen medizinischen Standard entspricht. In einer gemeinsamen Presseerklärung vom 4. Mai 2011 setzen sich die drei großen deutschen augenärztlichen Fachgesellschaften, die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG), die Retinologische Gesellschaft (RG) und der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA), aufgrund der Ergebnisse der CATT-Studie dafür ein, dass Bevacizumab im Sinne der Therapiefreiheit im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten zur Behandlung der AMD verwendet werden kann.3 Damit würden Gerichte eine solche Behandlung sicher zum augenärztlichen Standard zählen.

Zwei jüngere Urteile werden häufig als Argument gegen Bevacizumab bei der AMD angeführt. Das Sozialgericht Aachen hat entschieden, dass Bevacizumab nicht gegen den Willen des Patienten statt Ranibizumab eingesetzt werden darf.4 Ein Einsatz gegen den Willen des Patienten dürfte aber für Ärzte, die ihre Patienten lege artis aufklären, ohnehin nicht zur Diskussion stehen. Das Oberlandesgericht Hamburg hat einer Apotheke mit Bezug auf europäisches Recht das Auseinzeln vom Ranibizumab untersagt.5 Andererseits hat aber das Oberlandesgericht München die Klage gegen einen Apotheker, der Ranibizumab auf individuelle, schriftliche Verordnung von Ärzten hin auseinzelt, mit Bezug auf nationales Recht abgewiesen.6 Das Hamburger Urteil wird gerne kritiklos auf Bevacizumab übertragen.7 Bei Bevacizumab ist die Situation jedoch ohnehin anders gelagert: Gemäß Fachinformation handelt es sich bei AVASTIN8 um ein Konzentrat, das zum Herstellen von Lösungen im Sinne einer Rekonstitution vorgesehen ist. Entsprechend dem Münchner Urteil dürfte eine individuelle, schriftlich verordnete Zubereitung von Bevacizumab zur Therapie der AMD deshalb als nicht zulassungspflichtiges Rezepturarzneimittel anzusehen sein.

Wenn die Wahl zwischen zwei vergleichbar wirksamen und sicheren Mitteln getroffen werden soll, sind wirtschaftliche Kriterien für die Entscheidung nicht nur berechtigt, sondern vielmehr zu fordern. Dass die hier besondere Dimension mit bis zu 20fach höheren Kosten für Ranibizumab gegenüber Bevacizumab die a-t-Bewertung mit beeinflusst hat, sei zugestanden. Mit einer Zulassung von Bevacizumab zur Therapie der AMD, die nicht im Interesse des Herstellers ist, dürfte im Übrigen nicht zu rechnen sein. Die derzeitigen rechtlichen Grundlagen für den Einsatz von Bevacizumab halten wir für ausreichend. An die Politik und den Gesetzgeber würden wir eher die Forderung stellen, dass so überzogene Preisgestaltungen durch Hersteller wie im Fall von Ranibizumab verhindert werden, –Red.

  (R = randomisierte Studie)
1 WILD, C., ADLBRECHT, C.: AVASTIN bei Altersbedingter Makuladegeneration. Rapid Assessment; letzte Änderung 28. März 2008 http://eprints.hta.lbg.ac.at/718/1/Rapid_Assessment_002.pdf
2 The CATT Research Group: N. Engl. J. Med. 2011; 364: 1897-908
3 http://www.dog.org/wp-content/uploads/2011/01/ PM-zur-CATT-Studie.pdf
4 Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 11. März 2010, Az.: S 2 (15) KR 115/08 KN, veröffentlicht am 15. März 2010 oder http://www.pressemitteilungen-online.de/index.php/urteil-anspruch-auf-behandlung-mit-lucentis-bei -altersbedingter-makuladegeneration/
5 Urteil des Hanseatischen Oberlandesgerichts vom 24. Febr. 2011, Az.: 3 U 12/09 oder http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/recht/news/2011/03/28/olg-hamburg-verbietet- apotheke-das-auseinzeln.html
6 Urteil des Oberlandesgerichts München vom 6. Mai 2010, Az.: 29 U 4316/09 oder http://www.it-recht-kanzlei.de/Urteil/5170/OLG_Muenchen/29_U_431609/Auseinzelung_von_Fertigspritzen_ Fertigarzneimittel_contra_Rezepturarzneimittel.html
7 DIERKS, C.: zit. nach Ärzte Ztg. vom 13. Apr. 2011: Seite 7
8 Roche: Fachinformation AVASTIN, Stand Juni 2011

© 2011 arznei-telegramm, publiziert am 8. Juli 2011

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