a-t 2012; 43: 105-6

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SEDIERENDE ANTIHISTAMINIKA: VORSICHT BEI SÄUGLINGEN UND KLEINKINDERN

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) mahnt zu „besonderer Vorsicht” bei der Anwendung der rezeptfrei angebotenen Alt-Antihistaminika Dimenhydrinat (VOMEX, Generika), Diphenhydramin (EMESAN, Generika) und Doxylamin (SEDAPLUS u.a.) bei Säuglingen und Kleinkindern. Die H1-Rezeptorantagonisten der 1. Generation passieren die Blut-Hirn-Schranke in beträchtlichem Ausmaß und haben neben antiallergischen auch sedierende und antiemetische Effekte.1 Doxylamin wird als Monopräparat hierzulande inzwischen nur noch gegen Schlafstörungen angeboten und ist unter dem Namen SEDAPLUS für Kinder ab sechs Monaten zugelassen.2* Dimenhydrinat und Diphenhydramin dürfen ab einem Körpergewicht von 6 kg3 bzw. 8 kg4 zur Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen verwendet werden.

Besonders Säuglinge und Kleinkinder sind jedoch durch zum Teil bedrohliche Störwirkungen und Überdosierungen gefährdet, da das für den Abbau der Mittel erforderliche Enzym CYP 2D6 im ersten Lebensjahr einem funktionellen Reifungsprozess unterliegt und Kinder in diesem Alter allgemein empfindlicher auf ZNS-wirksame Stoffe reagieren.1,5,6 Generell können Antihistaminika der ersten Generation neben zentralnervösen unerwünschten Wirkungen wie Konzentrationsstörungen, Halluzinationen und Krämpfen anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit und Blasenentleerungsstörungen sowie kardiale Störwirkungen (QT-Verlängerung, Herzrhythmusstörungen u.a.) hervorrufen. Vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern kommen auch paradoxe Reaktionen wie Unruhe, Erregung, Schlaflosigkeit und Angstzustände vor. Säuglinge haben zudem ein erhöhtes Risiko für Atemstörungen bis hin zum Atemstillstand. Das BfArM dokumentiert insgesamt 50 Berichte zu unerwünschten Wirkungen der drei Antihistaminika bei Kindern unter drei Jahren, 40 davon betreffen Dimenhydrinat. Besonders häufig werden Konvulsionen (neun Meldungen) und Somnolenz (acht) berichtet.1

Auch die Kommission für Arzneimittelsicherheit im Kindesalter der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin warnt aktuell vor den Gefahren der drei Antihistaminika für Kinder. Sie geht angesichts der bekannten sedierenden Effekte davon aus, dass die Präparate auch off-label zur Beruhigung bzw. Ruhigstellung verwendet werden. Die Kinderärzte fordern unter anderem, die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen der Rezeptpflicht zu unterstellen.5,6

Antiemetika bei akuter Gastroenteritis?

In Leitlinien9,10 werden Antiemetika bei akuter Gastroenteritis im Kindesalter nicht allgemein empfohlen: Dort steht die orale Rehydratation im Vordergrund, die nach Einschätzung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung9 und des britischen NICE10 auch bei Erbrechen in der Regel möglich ist und in kleinen Portionen zugeführt werden soll (z.B. ein Teelöffel alle 1 bis 2 Minuten). Lediglich bei heftigem oder unstillbarem Erbrechen wird Ondansetron (ZOFRAN, Generika; keine zugelassene Indikation) in der deutschen Leitlinie als Option erwähnt.9 Der Serotoninantagonist verringert in mehreren randomisierten Studien, in denen eine ein- oder mehrmalige Anwendung per os oder i.v. geprüft wird, im Vergleich zu Plazebo sowohl Erbrechen als auch die Notwendigkeit eines intravenösen Flüssigkeitsersatzes. Allerdings nimmt die Zahl der Durchfallepisoden unter Ondansetron in mehreren Untersuchungen signifikant zu.11 Zu Dimenhydrinat ist die Datenlage widersprüchlich (siehe Text). Für Diphenhydramin und andere Antiemetika wie Metoclopramid (PASPERTIN, Generika; unter zwei Jahren kontraindiziert) oder Dexamethason (FORTECORTIN, Generika; keine zugelassene Indikation) ist ein Nutzen bei Gastroenteritis im Kindesalter nicht belegt.11


In der Selbstmedikation dürften die Antihistaminika als Antiemetika bei Säuglingen und Kleinkindern vor allem bei Übelkeit und Erbrechen im Rahmen akuter Gastroenteritiden verwendet werden (siehe auch Kasten). Ein relevanter klinischer Nutzen ist hier jedoch unzureichend belegt: Dimenhydrinat verringert zwar in einer von zwei randomisierten plazebokontrollierten Studien7,8 die Häufigkeit von Erbrechen.7 Auf das Wohlbefinden der Kinder hat es nach Einschätzung der Eltern aber keinen Effekt.7 Ein Einfluss auf Krankenhauseinweisungen oder die Notwendigkeit einer intravenösen Rehydratation lässt sich nicht nachweisen.7,8 Zu Diphenhydramin liegen gar keine entsprechenden Studien vor.

Dimenhydrinat und Diphenhydramin sind auch zur Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen bei Reisekrankheit zugelassen. Studien, die Nutzen und Sicherheit von Antiemetika in dieser Indikation im Kindesalter belegen, sind nicht veröffentlicht. Reisekrankheit betrifft vor allem Kinder im Alter von vier bis zehn Jahren und soll auf einer „Disharmonie” zwischen visuellen und vestibulären Sinneswahrnehmungen beruhen. Unter Zweijährige sollen diesbezüglich weitgehend „resistent” sein. Häufig sind nichtmedikamentöse Maßnahmen ausreichend, beispielsweise aus dem Fenster zu schauen und nicht zu lesen, für ausreichend Frischluft zu sorgen und schwere Mahlzeiten vor der Reise zu meiden.12

Eine Indikation für die medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen bei Säuglingen und Kleinkindern sehen wir nicht.

 Die rezeptfrei gegen Übelkeit und Erbrechen bzw. Schlafstörungen angebotenen sedierenden Alt-Antihistaminika Dimenhydrinat (VOMEX, Generika), Diphenhydramin (EMESAN, Generika) und Doxylamin (SEDAPLUS u.a.) gefährden Säuglinge und Kleinkinder durch zum Teil bedrohliche Störwirkungen.

 Ein Nutzen von Dimenhydrinat und Diphenhydramin gegen Übelkeit und Erbrechen bei akuter Gastroenteritis oder Reisekrankheit ist für Kinder nicht hinreichend belegt.

 Eine Indikation zur medikamentösen Behandlung von Schlafstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter sehen wir nicht.

 Dimenhydrinat und Diphenhydramin sollten unseres Erachtens zumindest für Kinder unter drei Jahren der Rezeptpflicht unterstellt werden. Doxylamin sollte in diesem Alter gar nicht angewendet werden.

  (R =randomisierte Studie, M = Metaanalyse)
1 BfArM: Risikoinformation vom 9. Nov. 2012; http://www.bfarm.de/DE/Pharmakovigilanz/risikoinfo/2012/RI-antihistaminika.html
2 CNP Pharma: Fachinformation SEDAPLUS Saft, Stand Sept. 2009
3 Astellas: Fachinformation VOMEX A Sirup, Stand Nov. 2008
4 Aristo: Fachinformation EMESAN K Kinderzäpfchen, Stand Juli 2012
5 Kommission für Arzneimittelsicherheit im Kindesalter der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmed.: Monatsschr. Kinderheilkd. 2012 http://www.dgkj.de/uploads/media/120919_DGKJ_Anthistaminika.pdf
6 SEYBERTH, H.W.: Dt. Ärztebl. 2012; 109: A1822-3
R  7 UHLIG, U. et al.: Pediatrics 2009; 124: e622-32
R  8 GOUIN, S. et al.: Pediatrics 2012; 129: 1050-5
9 Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung: Akute infektiöse Gastroenteritis, Stand Apr. 2008; http://www.awmf.org/uploads/ tx_szleitlinien/068-003_S1_Akute_infektioese_Gastroenteritis_04-2008_ 04-2013.pdf
10 NICE: Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis, Stand Apr. 2009 http://www.nice.org.uk/ nicemedia/live/11846/43817/43817.pdf
M  11 CARTER, B., FEDOROWICZ, Z.: BMJ Open 2012; 2: e000622 (11 Seiten)
12 JAHN, K. et al.: Neuropediatrics 2011; 42: 129-34

* Die rezeptfrei angebotenen WICK-MEDINAIT Erkältungskombinationen enthalten ebenfalls Doxylamin, sind aber bei Kindern unter 12 bzw. 16 Jahren kontraindiziert.
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