a-t 2013; 44: 60-1

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS
... Biologikum versus klassische DMARDs

Biologika wie der Tumornekrosefaktor (TNF)-alfa-Hemmer Etanercept (ENBREL) kommen bei rheumatoider Arthritis hauptsächlich nach unzureichendem Ansprechen auf eine Ersttherapie mit klassischen Basisantirheumatika ("DMARDs"), vor allem Methotrexat (MTX; LANTAREL, Generika), in Betracht. Hier werden sie insbesondere für Patienten mit ungünstiger Prognose empfohlen und sollen möglichst mit MTX kombiniert werden. Das optimale Vorgehen nach Versagen der Ersttherapie ist aber nach wie vor unzureichend geklärt. Biologika sind in diesen Situationen überwiegend in plazebokontrollierten Studien geprüft worden. In einer der wenigen Ausnahmen, der verumkontrollierten SWEFOT*-Studie, wirkt sich der TNF-alfa-Hemmer Infliximab (REMICADE) plus MTX auf die Krankheitsaktivität nach einem Jahr signifikant besser aus als eine Dreifachkombination aus MTX, Sulfasalazin (AZULFIDINE, Generika) und Hydroxychloroquin (QUENSYL; a-t 2012; 43: 99-103).1

Jetzt wird erneut eine Studie publiziert (RACAT*),2 in der die Kombination aus MTX und Biologikum, in diesem Fall Etanercept, mit einer Kombination aus den drei klassischen Basisantirheumatika verglichen wird. Wie in der SWEFOT-Studie nehmen Patienten teil, bei denen trotz MTX-Therapie eine aktive Erkrankung besteht. Anders als die offene SWEFOT-Studie wird die RACAT-Studie jedoch doppelblind durchgeführt. Sie ist auf Nichtunterlegenheit der Tripeltherapie gegenüber der Kombination mit dem Biologikum angelegt. Primärer Endpunkt ist die Veränderung der Krankheitsaktivität nach einem Jahr, gemessen mithilfe des DAS28**. Für alle Patienten, deren Aktivität sich im ersten halben Jahr nicht um mindestens 1,2 Punkte auf dem DAS28 bessert, ist zudem ein verblindeter Wechsel zu der alternativen Therapie vorgesehen. 353 im Mittel 57 Jahre alte Patienten mit durchschnittlicher Krankheitsdauer von fünf Jahren und mittlerer Krankheitsaktivität von 5,8 Punkten im DAS28 nehmen an der Studie teil. Knapp die Hälfte nimmt anfangs orale Glukokortikoide ein, die in einer Dosis bis zu 10 mg Prednison (DECORTIN, Generika) pro Tag beibehalten werden können.2

In beiden Gruppen bessert sich die Krankheitsaktivität in den ersten 24 Wochen signifikant. Jeweils 27% wechseln zur alternativen Therapie und haben nach dem Wechsel ebenfalls jeweils eine signifikante Besserung. Der DAS28 sinkt unter der Tripeltherapie in einem Jahr im Mittel um 2,1, unter der Etanercept-Kombination um 2,3 Punkte, womit Nichtunterlegenheit der Tripeltherapie im Sinne der Studienplanung nachgewiesen ist (p = 0,002). Der Anteil der Patienten mit deutlicher Besserung (z.B. DAS28 ? 2,6) ist unter Etanercept im ersten halben Jahr allerdings signifikant (13% versus 22%), bei Studienende numerisch höher (21% vs. 25%).

Die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen (77% unter Tripeltherapie vs. 75% unter Etanercept) und schwerwiegender unerwünschter Effekte (11% vs. 12%) unterscheidet sich insgesamt nicht. Unter der Tripeltherapie dominieren gastrointestinale Störwirkungen (30% vs. 22%), unter Etanercept Infektionen (25% vs. 37%). Auch schwerwiegende Infektionen kommen unter dem Biologikum häufiger vor (2% vs. 4%). Ein Etanerceptanwender verstirbt an Pneumonie.2

Leider ist die RACAT-Studie wie schon die SWEFOT-Studie unzureichend gepowert. Auch die relativ hohe Methotrexatdosis von durchschnittlich 19,5 mg pro Woche und der hohe Anteil von Patienten mit gleichzeitiger Glukokortikoidtherapie können potenzielle Unterschiede nivelliert haben.

 Eine Gleichwertigkeit der Regime scheint uns bei Gesamtschau der Daten nicht hinreichend belegt zu sein. Insbesondere bei Patienten mit ungünstigen prognostischen Faktoren bleiben Biologika nach Versagen der Ersttherapie Mittel der Wahl. Fehlen solche Faktoren, bietet die Tripeltherapie mit klassischen DMARDs aber eine gute Alternative, -Red.

 
1 van VOLLENHOVEN, R.F. et al.: Lancet 2009; 374: 459-66
2 O'DELL, J.R. et al.: N. Engl. J. Med.,
online publ. am 11. Juni 2013 doi: 10.1056/ NEJMoa1303006 (12 Seiten)


* SWEFOT = Swedish Farmacotherapy RACAT = RA: Comparison of Active Therapies
** DAS = Disease Activity Score; meist wird wie hier der DAS28 (= 28 Gelenke zu
überprüfen, 2 bis 10 Punkte) verwendet: < 2,6 Punkte = Remission, < 3,2
geringe, ≥ 3,2 bis ≤ 5,1 mäßige, > 5,1 hohe Krankheitsaktivität.
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