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Übersicht

AKTUELLE EMPFEHLUNGEN FÜR FERNREISENDE

Fernreisende stellen häufig Fragen zu Impfungen und Schutzmaßnahmen vor Durchfall und Malaria. In Anlehnung an eine Übersicht des Medical Letter1 geben wir aktualisierte Empfehlungen (vgl. a-t 6 [1987], 50; 7 [1988], 61).

AIDS: Die Ansteckungsgefahr durch unsterile Injektionen, Bluttransfusionen oder Sexualkontakt besonders in Afrika, aber auch in Thailand, muß berücksichtigt werden.

REISEDIARRHOE: Häufigste Ursache der meistens von selbst nach einigen Tagen sistierenden Reisediarrhoe bildet eine Infektion mit enterotoxischen E. coli, Shigellen, Salmonellen oder Campylobacter. Andere Bakterien, Viren und Parasiten sind seltener Auslöser. In Gegenden mit schlechten hygienischen Verhältnissen sollte grundsätzlich auf ungekochtes Wasser, inklusive Eis(würfel) sowie auf ungekochte Speisen und ungeschältes Obst verzichtet werden (Tropenleitsatz: "Cook it, peel it or leave it").

Verschiedene Antibiotika sind zur Prophylaxe der Reisediarrhoe wirksam, z.B. einmal täglich 960 mg Co-trimoxazol (BACTRIM FORTE u.a.) oder 100 mg Doxycyclin (VIBRAMYCIN u.a.). Deren Risiken übersteigen jedoch gewöhnlich den Nutzen einer solchen Prophylaxe. Unter Co-trimoxazol ist bisweilen mit schweren Hautreaktionen wie STEVENS-JOHNSON-Syndrom sowie Blutschäden wie hämolytischer Anämie, Agranulozytose und aplastischer Anämie zu rechnen. Eine mögliche Photosensibilisierung durch Doxycyclin kann vor allem Tropenreisende belasten. Tetrazykline verbieten sich wegen möglicher Zahn- und Knochenschäden für Kinder unter acht Jahren. Ebenso sind Gyrasehemmer wie Norfloxacin (BARAZAN) und Ciprofloxacin (CIPROBAY), die für Erwachsene in täglichen Dosen von 400 mg bzw. 500 mg zur Prophylaxe genannt werden, für Kinder wegen nicht auszuschließender Schädigung des wachsenden Knorpels abzulehnen (vgl. a-t 10 [1987], 91).

Das rezeptfrei erhältliche Wismutsubsalizylat (JATROX S Suspension, in JATROX Tbl. u.a.) in einer Dosierung von 4 x täglich 600 mg schützt 65% der Reisenden vor Diarrhoe. Die Wismutverbindung färbt Zunge und Stuhl schwarz, kann leichten Tinnitus und bei langfristigem Gebrauch Polyneuropathien und Enzephalitiden hervorrufen. Bei Salizylat-Allergie bzw. Salizylat- oder Antikoagulantientherapie ist auf Wismutsubsalizylat zu verzichten.

Anstelle der prophylaktischen Einnahme wird oft bei den ersten Durchfallsymptomen eine Therapie mit Co-trimoxazol über drei Tage oder Ciprofloxacin über fünf Tage in den genannten Dosierungen 2 x täglich empfohlen. Auch Norfloxacin ist gegen Reisediarrhoe wirksam. Zur symptomatischen Behandlung ist Loperamid (IMODIUM) mit 4 mg als Startdosis und dann 2 mg nach jedem dünnflüssigen Stuhlgang bis zu maximal 16 mg pro Tag wirksamer als Wismutsubsalizylat. Bei Fieber und Blutbeimengung im Stuhl besteht durch Loperamid die Gefahr der Krankheitsverschleppung von Darminfektionen durch invasive Erreger. Für Säuglinge und Kleinkinder ist Loperamid wegen Ileus-Gefahr kontraindiziert.

IMPFUNGEN: Oft ist die Simultanverabreichung an verschiedenen Körperstellen möglich. Zwischen Cholera- und Gelbfieber-Impfung sollten allerdings drei Wochen liegen. Immungeschwächte Patienten und Schwangere dürfen keine Lebendvakzine erhalten. Eine Fruchtschädigung wurde bei Schwangeren allerdings bisher nicht beobachtet2 (vgl. a-t 4 [1986], 28 und 5 [1986], 36).

Abbildung 1: Malariaprophylaxe 1990 Æ Empfehlungen der WHO6 (Angaben zur Dosierung im Text)

Zone A: Geringes und jahreszeitlich bedingtes Malariavorkommen; in vielen Regionen, vor allem in Städten kein Malariarisiko. P. falciparum fehlt oder spricht auf Chloroquin an. Prophylaxe mit Chloroquin oder bei Reisen in Gebiete mit sehr geringem Risiko lediglich Mitnahme von Chloroquin als "Stand-by-Behandlung", falls kein Arzt erreichbar ist.
Zone B: Geringes Malariarisiko in den meisten Gebieten. Chloroquin allein oder in Kombination mit Proguanil schützt gegen P. vivax. Ein sicherer Schutz gegen Infektionen mit P. falciparum ist nicht gewährleistet, jedoch ist eine Milderung der Erkrankung möglich. Prophylaxe: Chloroquin (wenn erhältlich in Kombination mit Proguanil); keine Prophylaxe in Regionen mit sehr geringem Risiko. Grundsätzlich ist ein Mittel zur "Stand-by- Therapie" mitzunehmen (Chinin, Mefloquin, FANSIDAR, Halofantrin) zur Einnahme nach Rücksprache mit einem Arzt oder wenn ein Arzt nicht kurzfristig erreichbar ist.
Zone C: In Afrika hohes Risiko in den meisten Gegenden von Zone C; in hoch gelegenen Regionen oberhalb von 1500 m Höhe abnehmende Gefährdung. Geringes Risiko in den meisten Gebieten dieser Zone in Asien und Amerika, jedoch hohe Gefährdung in Teilen des Amazonasbeckens (Kolonisierung und Bergbaugebiete). Häufige Resistenz gegen Pyrimethamin/Sulfadoxin in Asien, unterschiedlich in Afrika und Amerika. Prophylaxe: Mefloquin oder Doxycyclin oder Chloroquin + Proguanil (wenn Mefloquin und Doxycyclin kontraindiziert oder nicht erhältlich sind); keine Prophylaxe in Gebieten mit sehr geringem Risiko. Wird keine Prophylaxe durchgeführt oder Chloroquin + Proguanil eingenommen, ist grundsätzlich ein Mittel zur "Stand- by-Therapie" mitzuführen (Mefloquin, Chinin oder Halofantrin) zur Anwendung nach Rücksprache mit einem Arzt oder wenn ein Arzt kurzfristig nicht erreichbar ist.

Das Risiko einer Cholera-Infektion ist für Touristen niedrig. Parenteraler Impfstoff (CHOLERA-IMPFSTOFF BEHRING) aus abgetöteten Erregern gewährleistet ebenso wie der in einem Großversuch geprüfte Oralimpfstoff5 nur einen begrenzten Impfschutz von rund 50%. Eine Cholera- Impfung wird daher für Touristen nicht grundsätzlich empfohlen, von einigen Ländern jedoch bei vorherigem Aufenthalt in Gebieten mit Cholera verlangt.

Für Reisen in Länder mit schlechten hygienischen Bedingungen ist eine Immunglobulin-(BERIGLOBIN u.a.)-Prophylaxe gegen Hepatitis A anzuraten. Dort liegt das Erkrankungsrisiko für Touristen während einer 2-3wöchigen Reise bei 1-10 pro 1000 Personen. Erwachsene erhalten kurz vor Reiseantritt 2 ml i.m. bei einer Reise bis zu drei Monaten und 5 ml i.m. bei längerem Aufenthalt, Kinder im Alter bis zu drei Monaten entsprechend 0,02 ml bzw. 0,06 ml/kg. Wiederholungen sind alle fünf Monate erforderlich. Bei der Gabe von Immunglobulinen soll ein Infektionsrisiko für AIDS durch Hitzeinaktivierung ausgeschlossen sein. Der Nutzen der Hepatitis A-Prophylaxe wird höher eingeschätzt als die Risiken. Immunglobuline bieten jedoch keinen Universalschutz vor allfälligen ortsgebundenen Infektionen.3

Die Hepatitis B-Impfung (GEN H-B-VAX u.a.) empfiehlt sich nur für medizinisches Personal oder bei zu erwartendem Sexualkontakt in Ländern Südostasiens oder Afrikas südlich der Sahara, in denen Hepatitis B endemisch ist. Wegen besserer Wirksamkeit sollte die Hepatitis-B-Impfung in den Deltamuskel und nicht in den Glutealmuskel injiziert werden.

Nach 1956 geborene Personen, die nicht zwei Masern-Impfdosen (MASERN-VACCINOL u.a.) erhalten oder eine nachgewiesene Masern-Infektion durchgemacht haben, sollten vor Reisebeginn gegen Masern geimpft werden, jedoch nicht gleichzeitig mit Immunglobulin.

Eine Meningokokken-Impfung wird nur für Reisen in Epidemiegebiete empfohlen wie Kenia und Tansania. Zwischen Dezember und Juni sind Epidemien in Afrika südlich der Sahara häufig. Auch in Ländern des Mittleren Ostens, in Indien und Nepal traten Epidemien auf.

Besteht kein Impfschutz gegen Polio, sollten Erwachsene vor Reiseantritt in Entwicklungsländer oder in die Tropen eine Mehrfachimpfung mit inaktivierter Poliovakzine erhalten Æ wenn ein Impfschutz innerhalb von vier Wochen erforderlich wird, am besten eine Dosis einer trivalenten, oralen Lebend- Polio-Vakzine (ORAL VIRELON u.a.). Vor allem bei zuvor nicht immunisierten Erwachsenen ist allerdings selten mit Impfstoff-induzierter Polio zu rechnen. Für nicht immunisierte Kinder empfiehlt sich eine Mehrfachimpfung mit trivalentem oralem Polio-Lebend-Impfstoff. Bereits früher immunisierte Personen erhalten eine Auffrischdosis.

Gegen Tetanus und Diphtherie soll jeder, auch unabhängig von Reiseplänen, geimpft sein und den Impfschutz alle zehn Jahre auffrischen. Zu häufige Tetanus-Impfungen gehen mit z.T. erheblichen lokalen Reaktionen wie Rötung, Schwellung und Schmerzen bis hin zur hämorrhagischen Vaskulitis und Nekrose einher und sind daher nicht ratsam (a-t 9 [1988], 81).

In ländlichen Gebieten mit endemischem Typhus und fäkal kontaminierter Nahrung und Wasser wird die orale Typhusvakzine (TYPHORAL L) empfohlen. Das Typhusrisiko wird für Reisende nach Indien oder Pakistan auf 12 : 100.000/Woche geschätzt. TYPHORAL L besitzt im Feldversuch mit mehr als 100.000 chilenischen Schulkindern eine Wirksamkeit von 67% für drei Jahre.

Eine Gelbfieber-Impfung mit abgeschwächter Lebendvirus-Vakzine ist nach wie vor für Reisen in ländliche Gegenden des tropischen Südamerika und weiter Teile Afrikas zwischen dem 15. nördlichen und dem 15. südlichen Breitengrad angezeigt. Die Impfung darf hierzulande nur von ermächtigten Institutionen bzw. Ärzten durchgeführt werden. Auffrischimpfungen sind alle zehn Jahre erforderlich. Einige Länder Afrikas (Ghana, Kamerun, Tschad, Zentralafrikanische Republik u.a.) verlangen grundsätzlich eine Impfbestätigung vor der Reise, andere Länder Afrikas (Kenia, Tansania u.a.), Südamerikas und Asiens nur bei vorherigem Aufenthalt in einem Gelbfiebergebiet.

MALARIA: Hinweise zum Malariarisiko in verschiedenen Ländern sowie zur von der WHO für Kurzreisen bis zu 4 Wochen empfohlenen Prophylaxe finden Sie in Abbildung 1.6 Selbst bei regelmäßiger Einnahme gibt es derzeit jedoch keinen 100%igen Schutz vor Malaria. Umso wichtiger sind allgemeine Prophylaxemaßnahmen zum Schutz vor Mückenstichen wie Tragen bedeckender Kleidung mit Beginn der Dämmerung, Verwendung von Mükkenabwehrstoffen (Repellents), Sprühaerosolen und Moskitonetzen. Heimgekehrten Touristen ist zu raten, bei unklarem Fieber innerhalb eines Jahres nach der Reise (vor allem in den ersten 2 Monaten) den Arzt aufzusuchen und diesen auf den Tropenaufenthalt hinzuweisen.

Standardmittel zur Malaria-Prophylaxe (Zone A, vgl. Abb. 1) bleibt einmal wöchentlich 500 mg (=300 mg Base) Chloroquindiphosphat5 (RESOCHIN u.a.). Die Einnahme soll eine Woche vor Reiseantritt beginnen und darf erst vier Wochen nach der Rückkehr beendigt werden.

Chloroquin kann in Gegenden mit Resistenzen und vergleichsweise geringem Risiko (Zone B, vgl. Abb. 1) auch in Kombination mit 200 mg Proguanil (PALUDRINE) an 6 Tagen/Woche verwendet werden. Wegen schwerer Hautreaktionen mit tödlichem Verlauf wie STEVENS-JOHNSON- und LYELL-Syndrom wird die Verwendung von FANSIDAR zur Prophylaxe nicht mehr empfohlen6 (vgl. a-t 6 [1987], 50).

Für Länder mit Chloroquin-Resistenzen und hohem Risiko (Zone C, vgl. Abb.) empfiehlt die WHO die Prophylaxe mit Mefloquin (LARIAM) in einer Dosierung von 250 mg (1 Tablette) jede Woche über maximal acht Wochen (keine Verlängerung ohne ärztlichen Rat). Mefloquin eignet sich nicht für Schwangere und Kinder unter 15 kg sowie für Patienten, die gleichzeitig Betablocker, Kalziumantagonisten oder andere Mittel einnehmen, die die Herzerregungsleitung verzögern. Bei Patienten mit Krampfanfällen oder psychiatrischen Erkrankungen in der Anamnese sowie Personen, deren Feinkoordination nicht beeinträchtigt werden darf (z.B. fliegendes Personal), ist Mefloquin in der Regel nicht anwendbar (vgl. a-t 11 [1989], 103). Frauen sollten während der Mefloquin-Prophylaxe und 2 Monate danach für einen wirksamen Empfängnisschutz sorgen.* Als Alternative bleibt Chloroquin + täglich 200 mg Proguanil, wenn Mefloquin oder Doxycyclin (VIBRAMYCIN u.a.; täglich 100 mg für maximal 8 Wochen) kontraindiziert sind.

*Teratogene Wirkungen bei Ratten und Mäusen; ausreichende Untersuchungen beim Menschen fehlen.

Für Gegenden mit Plasmodium vivax- und Plasmodium ovale-Endemie Æ dies sind fast alle Malaria-Gebiete außer Haiti Æ empfehlen manche Experten nach mehrmonatigem Aufenthalt in Regionen mit hohem Risiko für Erwachsene zusätzlich täglich 15 mg Primaquin (PRIMAQUINE) während der letzten zwei Wochen der Prophylaxe.4,6 ** Wegen der Inkubationszeit von mindestens sieben Tagen sind Fieber bzw. unklare grippeartige Erkrankungen, die in der ersten Reisewoche auftreten, mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht malariabedingt. Für den Fall, daß in der Zeit danach solche Symptome auftreten und medizinische Hilfe kurzfristig nicht erreichbar ist, empfiehlt es sich, ein Malariamittel als "Stand-by-Therapie" mitzunehmen. Hierzu eignen sich je nach Reiseziel (vgl. Abb. 1) Chloroquin (je 600 mg Base am 1. und 2. Tag, 300 mg am 3. Tag), Mefloquin (je 500 mg [2 Tabletten] im Abstand von 8-12 Stunden, bei Erwachsenen unter 60 kg KG nur 250 mg als 2. Dosis), Chinin (3 mal täglich 600 mg über 7 Tage), FANSIDAR (3 Tabletten als Einmaldosis) sowie Halofantrin (HALFAN [Großbritannien], 3 mal 500 mg im Abstand von 6 Stunden).

**Primaquin kann, vor allem bei Personen mit Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, eine hämolytische Anämie auslösen und ist wegen seiner Toxizität zur Prophylaxe umstritten.4

FAZIT: Eine Tropenreise muß nach wie vor gründlich vorbereitet werden. Die medikamentöse Prophylaxe darf nicht dazu verleiten, hygienische Vorsichtsmaßnahmen zu vernachlässigen ("Cook it, peel it or leave it"). Je nach Reiseziel sind Schutzimpfungen und eine Malaria-Prophylaxe erforderlich. Die Reisevorbereitungen geben einen guten Anlaß, den Impfstatus auch von Standardimpfungen wie Tetanus zu überprüfen.


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