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"ANGST ESSEN SEELE AUF" –
MEDIKAMENTE GEGEN ANGSTZUSTÄNDE UND PANIKATTACKEN

Unter Angst kann eine unangepaßte Gemütsreaktion, die der Bedrohung nicht angemessen ist, verstanden werden. Jeder Angstzustand ist mit Ausdrucksphänomenen der Mimik und Gestik sowie mit adrenergen Symptomen verbunden. Oft besteht ein Circulus vitiosus zwischen den vegetativen Störungen und der Angst. Furcht soll sich von Angst dadurch unterscheiden, daß sie objektbezogen und der Größe der drohenden Gefahr angepaßt ist, so daß die Betroffenen der Bedrohung durch sinnvolles Handeln begegnen können. Subjektiv wird Angst jedoch ähnlich wie Furcht empfunden.

Unser Leben ist vielfach angstgeprägt. Realangst, das Gefühl einer unbestimmten oder inhaltslosen Bedrohung kann jeder Mensch bei äußeren Belastungssituationen oder schweren Erkrankungen erleben. Behandlungsbedürftig wird diese "normale Angst" erst, wenn sie als unerträglich empfunden wird oder unverhältnismäßig lange anhält. Jährlich sollen in den USA 5% der Bevölkerung (= 12 Millionen Menschen) Angst als so unerträglich erleben, daß sie sich in Behandlung begeben.1 Praktische Ratschläge für die Behandlung von Angstzuständen und seelischen Belastungen1-4 gaben wir vor zehn Jahren (vgl. a-t 12 [1980], 96).

Für die kurzdauernde Dämpfung von Angstzuständen gelten immer noch Benzodiazepine als Mittel der Wahl. Bewährt haben sich unter anderem Diazepam (VALIUM u.a.), Chlordiazepoxid (LIBRIUM u.a.), Chlorazepat (TRANXILIUM u.a.), Lorazepam (TAVOR u.a.) und Oxazepam (ADUMBRAN u.a.). Die genannten Beruhigungsmittel wirken klinisch prinzipiell gleichartig, auch wenn Unterschiede in der Pharmakokinetik bestehen (vgl. a-t 11 [1984], 87; 10 [1988], 87). Ältere Menschen sollten kürzer wirkende Stoffe ohne kumulierende wirksame Metaboliten erhalten wie Oxazepam oder Lorazepam.

Seit 1985 wird Buspiron (BESPAR) als angstlösendes Mittel angeboten, das nicht aus der Benzodiazepinreihe stammt (vgl. a-t 5 [1985], 35). Es wirkt nicht sedierend. Wegen des fehlenden Abhängigkeitspotentials wird es für die Behandlung chronischer Angstzustände, insbesondere älterer Patienten empfohlen. Es besitzt aber anscheinend keine so ausgeprägten angstlösenden Wirkungen. Im Wirktyp gleicht es mehr den Neuroleptika. Als verkapptes Neuroleptikum sind Störungen Dopamin-abhängiger neurologischer Funktionen möglich – beispielsweise Akathisie oder Dystonie (vgl. a-t 2 [1988], 22). Die erwünschte Wirkung setzt nach ein bis zwei Wochen ein. Mit einem Benzodiazepin-Abkömmling behandelte Patienten sprechen mitunter weniger gut auf Buspiron an. Bei einem Wechsel auf dieses Mittel sollte zuvor die Benzodiazepin-Dosis langsam abgesetzt werden. Insgesamt erscheint der therapeutische Nutzen von Buspiron fraglich.7

Erregungszustände, die mit körperlichen Mißempfindungen, insbesondere von seiten des autonomen Nervensystems, einhergehen, können in plötzliche extreme Angstgefühle umschlagen. Im Zustand solcher Panikattacken sieht sich der Patient in einer ausweglosen Situation bis hin zur Todesangst. Körperliche Mißempfindungen wie Beklemmungen, Atemnot, Herzsensationen, Schwitzen oder Schüttelfrost, Zittern, das Gefühl weicher Knie, Blutdruckabfall, Harndrang oder andere körperliche Symptome bestimmen das klinische Bild. Für die Diagnose der Panikattacke werden mindestens vier dieser Symptome gefordert. Die Betroffenen sind stark suizidgefährdet. Panikepisoden können wiederkehren. Sie sind nicht voraussehbar.5

Trizyklische Antidepressiva wie Imipramin (TOFRANIL) oder Monoaminooxidasehemmer wie Phenelzin (NARDIL [Großbritannien; hierzulande nicht im Handel]) werden zur Prophylaxe solcher Panikattacken empfohlen (vgl. a-t 3 [1989], 30). Niedrige Initialdosen von 10 - 25 mg Imipramin werden langsam gesteigert. Viele Patienten benötigen täglich 150 - 300 mg. Der Effekt setzt frühestens nach zwei Wochen ein. Die volle Wirkung benötigt bis zu sechs Wochen. Obwohl Phenelzin (45 - 90 mg/Tag) am besten untersucht ist, scheinen auch andere MAO-Hemmer wie Tranylcypromin (PARNATE) von Nutzen zu sein. Wegen der Gefahr eines zuweilen gefährlichen Blutdruckanstiegs sind tyraminreiche Nahrungsmittel wie Rotwein, Bier, fermentierte Wurst- oder Käsesorten oder Sojaprodukte zu meiden (vgl. a-t 3 [1989], 30).

Alprazolam (TAFIL) in höherer Dosierung ist das einzige Arzneimittel, das von der amerikanischen FDA zur Verhütung derartiger Erregungszustände zugelassen wurde. Panikattacken sprechen innerhalb einer Woche auf 2 - 3 mg Alprazolam/Tag an. Bei "Platzangst" können bis 6 mg täglich erforderlich sein. Die Tagesdosis ist auf mehrere Einzelgaben zu verteilen. Um Krampfanfälle bei abruptem Absetzen zu vermeiden, sollte das Benzodiazepin täglich um 0,25 mg reduziert ausgeschlichen werden.1

Daß andere Benzodiazepine bei Panikattacken ebenfalls wirksam sind, ist zwar plausibel, jedoch nicht hinreichend untersucht. Wie alle Benzodiazepine führt auch Alprazolam zur körperlichen Abhängigkeit. Patienten, die unter Panik leiden, benötigen jedoch oftmals eine Langzeitbehandlung. Hierbei rät das britische Committee on Safety of Medicines, Benzodiazepine zur Behandlung von Depressionen oder Phobien zu meiden. Verhaltenstherapien verzeichnen bei Panikattacken und Phobien Erfolge, die Jahre nach Abschluß der Behandlung anhalten können.

Wer sich in Gesellschaft nicht wohlfühlt, also soziale Phobien entwickelt, wenn er z.B. einen Vortrag halten muß oder an öffentlichen Veranstaltungen teilzunehmen hat, die mit Essen und Trinken einhergehen, vermag im Einzelfall dieses leichter zu tun, wenn er zuvor ein Benzodiazepin oder einen Monoaminooxidasehemmer nimmt. Die routinemäßige Medikation ist aber gefährlich und abzulehnen.

Mit dem Begriff "Lampenfieber" werden andere Empfindungen umschrieben, die ebenfalls mit körperlichen Symptomen der Angst wie z.B. mit Tremor einhergehen. Propranolol (DOCITON u.a.) und andere Betarezeptorenblocker können in niedrigen Dosen zur Linderung solcher Symptome genommen werden (vgl. a-t 1 [1977], 90). Sie beeinflussen allerdings die eher emotionalen Beschwerden allenfalls geringgradig.

Selbstverständlich muß der Verordnung von Psychopharmaka für solche Ausnahmezustände eine Nutzen-Risiko-Abwägung vorausgehen. Eine zu intensive Sedierung durch Benzodiazepine kann besonders ältere Menschen behindern – etwa durch Koordinationsstörungen. Eine anterograde Amnesie – es wird nicht mehr erinnert, was sich nach der Einnahme des Arzneimittels ereignete (sogenannter Filmriß) –, ist eine nicht seltene und bei gleichzeitigem Alkoholgenuß häufige Komplikation der Benzodiazepin-Einnahme. Paradoxe Reaktionen wie aggressives Verhalten bzw. Depression kommen ebenfalls vor. Nachdem sowohl in den Niederlanden als auch in Deutschland Berichte über persönlichkeitsfremde Handlungen unter Benzodiazepin-Einfluß, z.B. Raubtaten nach Flunitrazepam (ROHYPNOL) bekanntgeworden sind (NETZWERK- Fall 4850, vgl. Seite 71), will Hoffmann-La Roche Hinweise für alle Altersgruppen in den Beipackzettel aufnehmen.6

Während früher Benzodiazepine hinsichtlich bleibender Folgen auch in Überdosis als unbedenklich galten, wird heute anerkannt, daß Benzodiazepin-Überdosen lebensgefährliche Folgen haben können, insbesondere dann, wenn sie zusammen mit Alkohol, Barbituraten, Opiaten und anderen zentral wirksamen Pharmaka eingenommen werden. Patienten mit Störungen der Atemfunktion müssen generell auf Mittel verzichten, die das Zentralnervensystem dämpfen.

Daß Benzodiazepine zu Abhängigkeit und Mißbrauch führen können, wenn sie längerfristig ungezielt verwendet werden, ist zu beachten. Der plötzliche Entzug solcher Mittel kann Schlaflosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe, Schwitzen, erhöhte Reizbarkeit, Parästhesien und andere körperliche Störungen verursachen. Der Entzug gestaltet sich mit den lang wirkenden Benzodiazepinen leichter als mit kurzwirkenden Derivaten wie z.B. Lorazepam (TAVOR). Daß auch ein ultrakurz wirkendes Benzodiazepin wie Triazolam (HALCION) in der Abklingphase seiner Wirkung extreme Angst, eventuell mit Suizidtendenz, Aggression oder das Bild einer psychotischen Reaktion hervorrufen kann (sog. VAN-DER-KROEF-Syndrom), berichteten wir mehrfach (zuletzt in Ausgabe 2 [1989], 24).

FAZIT: Bei der Behandlung von Angst- und Spannungszuständen steht der Therapeut oft unter Situationsdruck, so daß die akute Dämpfung der Erregung mit Benzodiazepinen oder Antidepressiva im Vordergrund steht. Erst nachfolgend kann die Verhaltens- und psychotherapeutische Beeinflussung sowie die Suche nach dem "Angstfokus" in Angriff genommen werden. Zur Angstabwehr und Angstminderung kann der Patient Verhaltenstechniken erlernen. Durch die zu frühe oder kritiklose Verwendung von Psychopharmaka werden dem Patienten psychotherapeutische Möglichkeiten vorenthalten, die spezifischer wirken und einen länger dauernden Erfolg bieten können.

Im Eil- und Notfall ist die kurzfristige Medikamentengabe unverzichtbar und gerechtfertigt, wohingegen die Langzeitbehandlung mit abhängigkeitserzeugenden Stoffen der intensiven Nutzen-Risiko-Abwägung bedarf.


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