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Therapieempfehung

STOPP DER OPIOID-PHOBIE –
MORPHIN GEGEN STARKE SCHMERZEN

In Deutschland leben etwa fünf Millionen chronisch Schmerzkranke.1 Mindestens jeder zweite wird nicht ausreichend mit Analgetika versorgt.2 Jeder sechste bis achte benötigt eine spezialisierte Schmerztherapie unter Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen.

Nur 11% bis 16% der niedergelassenen Ärzte in Deutschland sind bereit, Morphin und andere Betäubungsmittel zu verordnen.3,4 Davon zeugt auch der geringe Opioid-Verbrauch von 212 DDD (definierte Tagesdosen entspr. 30 mg Morphin) pro Million Einwohner und Jahr, verglichen mit 3.000 DDD in Dänemark, 1.400 in Großbritannien, 600 in der Schweiz und 290 in Österreich.2

Als Gründe für die Opioid-Phobie gelten Angst vor unerwünschten Opiatwirkungen wie Atemlähmung oder Abhängigkeit, Vorurteile in Verbindung mit mißbräuchlichem Gebrauch von Opiaten als Suchtdroge sowie Schwierigkeiten im Umgang mit der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) mit Angst vor Repressalien.2,5 So wurde vor Jahren ein Arzt in Lüneburg zur Zahlung eines Bußgeldes verurteilt, weil er nachträglich das Datum auf einem BtM-Rezept geändert hatte.3 Schwach wirksame Opioide wie Tramadol (TRAMAL), Tilidin/Naloxon (VALORON N) oder Kodein werden häufig verschrieben. Dies deutet darauf hin, daß keine generellen Vorbehalte gegen diese Substanzklasse bestehen.4 Die Novellierung der BtMVV vom 1. Februar 1993 brachte Erleichterungen für die Verordnung von Opioiden auf dem amtlichen Formblatt (größere Höchstmengen, Verordnung des Bedarfs bis zu 30 Tagen, Entschärfung der Strafbestimmungen u.a.).6,7,8

Wegen der verbreiteten Furcht vor Abhängigkeitsentwicklung werden Opiate häufig unterdosiert oder nur "bei Bedarf" verwendet. Gerade die unregelmäßige Anwendung fixiert den Kranken auf den Schmerz und fördert den Wunsch nach erneuter Anwendung, um wieder schmerzfrei zu werden ("iatrogene Sucht"). Abhängig von der Wirkdauer soll Morphin alle vier und Morphin-Retard alle acht bis zwölf Stunden nach der Uhr eingenommen werden (vgl. a-t 6 [1987], 49). Dann wird das Wiederauftreten des Schmerzes verhindert, und das Risiko einer psychischen Abhängigkeit als ausschlaggebender Faktor für die Suchtentwicklung bleibt gering. An den Schmerzzustand angepaßte höhere Dosierungen gehen nicht mit einem besonderen Risiko der Atemdepression einher.9 Die regelmäßig auftretende Obstipation ist ernstzunehmen und von Anfang an zu behandeln.

Im Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation zur Behandlung von Tumorschmerzen besitzen Opioide wie Morphin einen festen Platz.6,9 Bei unzureichender analgetischer Wirksamkeit wird auf die jeweils nächste Stufe übergegangen:

  1. Nichtopioid-Analgetika wie Azetylsalizylsäure (ASS, ASPIRIN u.a.), Parazetamol (BENURON u.a.) oder nichtsteroidale Entzündungshemmer wie Diclofenac (VOLTAREN u.a.),
  2. schwache Opioide wie Kodein oder retardiertes Dihydrokodein, eventuell in Kombination mit Nichtopioid-Analgetika,
  3. starke Opioid-Analgetika wie Morphin (MST MUNDIPHARMA u.a.), Buprenorphin (TEMGESIC) oder Levomethadon (POLAMIDON), eventuell in Kombination mit Nichtopioid-Analgetika. Opioide greifen am Zentralnervensystem an und dämpfen dort die nervöse Schmerzinformation.

Sogenannte Partial-Antagonisten wie Pentazosin (FORTRAL) gehören nicht in das Stufenschema, weil ihre Wirkstärke begrenzt ist. Das gleiche gilt für Präparate wie Tramadol (TRAMAL, zu kurze Wirkdauer) oder VALORON N (Tilidin und Naloxon).

Auch bei stärksten Schmerzen nicht maligner Ursache kommen nach Ausschöpfung aller kausaltherapeutischer Maßnahmen und nach Versagen sonstiger schmerzlindernder Verfahren Opioide in Betracht.4,5,10 Auch hierbei empfiehlt sich die Fachgruppen-übergreifende Zusammenarbeit.10 Bei Patienten mit psychiatrischer Grunderkrankung oder erhöhter Suchtgefahr sind Opioide häufig nicht oder nur eingeschränkt anwendbar.5,10 Knochenschmerzen sollen nicht mit Opioiden, sondern mit nichtsteroidalen Antirheumatika behandelt werden.

FAZIT: Die geschätzt fünf Millionen chronisch Schmerzkranken in Deutschland sind mit Opioiden unterversorgt. Nach wie vor herrscht bei niedergelassenen Ärzten Zurückhaltung in der Verschreibung von Morphin und seinen Abkömmlingen – bedingt durch Furcht vor Abhängigkeit und den Tücken des Umgangs mit Betäubungsmittelrezepten. Die nunmehr erleichterte Verordnung von Opioiden wird hoffentlich zur Verbesserung der Versorgung chronisch Schmerzkranker mit Analgetika beitragen.


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