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Im Blickpunkt

ULKUSBEHANDLUNG IM UMBRUCH

Die norwegischen Behörden schränken die Anwendungsgebiete von H2-Blockern und Protonenpumpenhemmern ein. Die prophylaktische Einnahme der Säurehemmer bleibt Patienten vorbehalten, deren Magen oder Zwölffingerdarm nicht mit Helicobacter pylori infiziert ist. Auch nach erfolgloser antibakterieller Behandlung können zur Erhaltungstherapie Säurehemmer verwendet werden.1

Etwa zwei von drei Patienten mit Magengeschwür haben eine Helicobacter-pylori-Infektion. In einer klinischen Studie wird die Effektivität der Eradikation mit der eines Protonenpumpenhemmers verglichen: Ein einwöchiges Regime aus viermal täglich 120 mg Wismutsubzitrat, 500 mg Tetracyclin (ACHROMYCIN u.a.) und 400 mg Metronidazol (CLONT u.a.) per os beseitigt das gramnegative Bakterium bei 41 (91%) von 45 Patienten mit Magenulkus (vgl. a-t 5 [1993], 46) und erzielt innerhalb von neun Wochen mit 95% gleich gute Heilungsraten wie die vierwöchige Einnahme von täglich 20 mg Omeprazol (ANTRA, GASTROLOC). Zwar klingt die Schmerzsymptomatik unter dem Säurehemmer rascher ab, doch schützt die antibakterielle Therapie besser vor Rezidiven: Nach einem Jahr findet sich bei einem (5%) von 22 Patienten H. pylori und Magenulkus, in der Omeprazol-Gruppe jedoch bei 12 (52%) ein Geschwür und bei 10 der 12 Patienten H. pylori.2 Auch Zwölffingerdarm-Geschwüre heilen bei 60 (92%) von 65 Patienten mit H.-pylori-Infektion unter dem einwöchigen Wismut-Antibiotika-Regime. Zusätzliches Omeprazol lindert den Schmerz schneller, bleibt aber ohne Einfluß auf die Ulkusheilung.3

Der Protonenpumpenhemmer Omeprazol vermag die Säureproduktion im Magen wirksam zu drosseln, jedoch versagt die Therapie gelegentlich. Bei einem 43jährigen mit schwerer gastroösophagealer Refluxkrankheit bleibt unter zweimal täglich 40 mg Omeprazol die erwünschte Wirkung aus. Auch nach Dosissteigerung auf dreimal täglich 60 mg mißt man eine deutlich erhöhte Säurebelastung der Speiseröhre. Der Patient klagt über Sodbrennen. Hohe Dosen des H2-Blockers Nizatidin (GASTRAX, NIZAX; tagsüber alle zwei Stunden 150 mg) verschaffen ihm Linderung. Nach Ausschluß von Magenatonie, pathologisch erhöhter Säureproduktion und veränderter Aufnahme oder Verstoffwechselung von Omeprazol vermuten die Autoren als Ursache für das Therapieversagen eine Strukturvariante oder einen beschleunigten Umsatz des als Protonenpumpe bezeichneten Enzyms H+/K+ -ATPase. Bei zwölf weiteren Patienten beobachten sie eine ähnliche Omeprazol-"Resistenz".4 Ein Experte des schwedischen Omeprazol-Herstellers Astra hält es für unwahrscheinlich, daß andere Protonenpumpenhemmer hier mehr Nutzen bringen könnten. Sie besitzen offenbar den gleichen Angriffspunkt.5 Solche Therapieversager sowie der problematische Wirkmechanismus der Säureblocker vom Omeprazol-Typ könnten H2-Rezeptorenblokker in die Vorhand bringen.

Unsere Medline-Datenbankrecherche ergibt für die Jahre 1991 bis 1994 zunehmend Hinweise auf systemische unerwünschte Wirkungen der Säureblocker aus der Wirkstoffklasse der substituierten Benzimidazole. Autoradiographische Befunde aus Tierversuchen, die die Einlagerung dieser Substanzen außerhalb der Belegzellen des Magens veranschaulichen, werden von pharmazeutischen Unternehmen offenbar zurückgehalten.

"Protonenpumpenhemmer" wirken weder spezifisch auf die Belegzellen des Magens, noch hemmen sie ausschließlich in der Stufe der "Protonierung" den terminalen Schritt der Säurebildung durch irreversible Blockierung der H+/K+ -ATPase. Mögliche Angriffspunkte auch außerhalb der Magenschleimhaut – etwa chromaffine Granula des Nebennierenmarks6 oder energieintensive Na+/K+ -ATPase-abhängige Neurotransmittervorgänge im ZNS – könnten auf einer zu geringen Selektivität und Spezifität der Enzymhemmung beruhen und die Vielfalt der systemischen unerwünschten Wirkungen in unterschiedlichen Organen erklären (vgl. a-t 11 [1994], 110). Gegenüber Pantoprazol (PANTOZOL, RIFUN) hat Omeprazol zudem die Eigenschaft, bereits bei höheren pH-Werten aktiv zu werden, woraus "Schrotschuß-Eigenschaften" resultieren können. Säureblocker vom Omeprazol-Typ könnten vielfältige Wirkungen auf den menschlichen Stoffwechsel haben, so etwa durch Hemmung von Transketolase und verschiedenen ATPasen (Tabelle), Induktion von Zytochrom-P450-Enzymen und Beeinflussung der Glutathion-Spiegel.

Im Interesse der Anwendungssicherheit sollten Kontraindikationen der Säureblocker strikt beachtet werden. Omeprazol und seine jüngeren Varianten sind nach den bisherigen Erfahrungen bei Störungen der Mikrozirkulation, wie metabolischer Azidose, im Schock, hochgradiger Anämie, ischämischen Organerkrankungen, thromboembolischen Ereignissen, bei Verbrennungen und Intensivpatienten sowie bei Autoimmunerkrankungen mit größter Vorsicht – wenn überhaupt allenfalls niedrig dosiert – anzuwenden. Im Beobachtungszeitraum eines halben Jahres verstarben in einem Universitätsklinikum 27% aller mit intravenösen Omeprazol-Gaben behandelten Patienten, wohingegen die Sterblichkeit bei den übrigen Kranken des Klinikums bei 1,6% liegt. Damit wollen wir nicht die Rolle des Omeprazol als einzige diskriminierende Todesursache unterstellen, wohl aber raten, bei kritisch Kranken besondere Vorsicht walten zu lassen.

Ein britischer Gastroenterologe kommentiert die Entwicklung der Strategien der Ulkusbehandlung: Wäre die Geschichte umgekehrt verlaufen und würden mit H. pylori vergesellschaftete Erkrankungen bereits genauso selbstverständlich mit Antibiotika behandelt wie Lungenentzündungen, hätten wir wahrscheinlich die Einführung von Säureblockern als unterstützende Maßnahme begrüßt, etwa wie die der Hustenblocker oder Gurgelmittel.7


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