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Therapieempfehung

ACE-HEMMER NACH HERZINFARKT

Seit den frühen 80er Jahren kennt man aus Tierexperimenten den günstigen Einfluß von ACE-Hemmern auf die Funktion der linken Herzkammer nach Myokardinfarkt. Inzwischen gilt der Nutzen für Infarktpatienten mit klinischer oder asymptomatischer Funktionseinschränkung des linken Ventrikels als gesichert (vgl. a-t 3 [1994], 26). Die Betroffenen sollen bei fehlenden Gegenanzeigen wie systolischem Blutdruck von 100 mmHg und darunter unverzüglich einen ACE-Hemmer erhalten. Die Therapie kann noch am Tag des Infarkts beginnen, wenn klinischer und hämodynamischer Zustand hinreichend geklärt und Erstwahlmittel wie Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.), Thrombolytika oder Betablocker verwendet wurden. Da die Sterblichkeit in der Akutphase am höchsten ist, soll die Behandlung nicht unnötig verzögert werden.1

Auch Patienten mit ausgedehntem Infarkt oder linksventrikulärer Insuffizienz in der Vorgeschichte kommen nach den Empfehlungen einer Expertenrunde, die auf Einladung der italienischen GISSI-Studiengruppe während des XII. Kardiologischen Weltkongresses im September 1994 in Berlin zusammenkam, für die frühzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern in Betracht.1 ACE-Hemmer sollen die Verformung der Herzkammer nach Myokardinfarkt ("remodelling") abschwächen und einer fortschreitenden Verschlechterung der Ventrikelfunktion vorbeugen.2 In Langzeitstudien (SAVE3 mit Captopril [TENSOBON u.a], AIRE4 mit Ramipril [DELIX, VESDIL] und TRACE5 mit Trandolapril [GOPTEN, UDRIK]) an besonders Gefährdeten mit manifester Herzinsuffizienz oder verminderter Auswurffraktion nach Herzinfarkt überleben unter Verum 40 bis 70 von 1.000 Behandelten mehr als unter Scheinmedikament.2

Umstritten bleibt, ob die Indikation auf alle Patienten ohne Gegenanzeigen in der Frühphase nach Infarkt ausgedehnt werden soll. Zwei neuere Untersuchungen (GISSI-36 mit Lisinopril [ACERBON, CORIC] und ISIS-47 mit Captopril) dokumentieren einen geringen, statistisch eben signifikanten Nutzen bei nicht ausgewählten Patienten, wenn die Einnahme des ACE-Hemmers innerhalb von 24 Stunden nach Myokardinfarkt beginnt. Danach lassen sich durch einen Hemmstoff des Angiotensin-Converting-Enzyms innerhalb eines Monats nach Herzinfarkt zwischen fünf und acht Todesfälle pro 1.000 Patienten verhindern. Nach Subgruppenanalysen dieser Studien profitieren jedoch überwiegend Patienten mit gestörter Myokardfunktion vor Therapiebeginn.8 In der chinesischen Herzstudie (CCS9 mit Captopril) läßt sich ein Vorteil bei Therapiebeginn innerhalb 36 Stunden nach den jetzt veröffentlichten Zwischenergebnissen statistisch nicht absichern.

Schutz vor Infarktexpansion durch Hemmung des aktivierten Renin-Angiotensin-Systems könnte den Nutzen bei frühzeitigem Einsatz erklären. Dem stehen als mögliche Risiken vor allem anhaltender Blutdruckabfall und Niereninsuffizienz gegenüber.1 CONSENSUS-II, eine Untersuchung mit Enalapril (PRES, XANEF) ab erstem Infarkttag, die auch Patienten ohne Herzschwäche einschloß, mußte wegen geringer Übersterblichkeit unter Verum vorzeitig abgebrochen werden.10

Patienten mit systolischem Blutdruck von 100 mmHg und darunter haben ein hohes Risiko hämodynamischer Verschlechterung und kommen für die frühzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern nach Herzinfarkt nicht in Frage. Die Zusatztherapie verbietet sich auch bei Kontraindikationen wie Allergie, Niereninsuffizienz oder beidseitiger Stenose der Nierenarterien in der Vorgeschichte.1

Der ACE-Hemmer soll individuell nach Verträglichkeit titriert werden. Als Zieldosis ist die in Studien erprobte anzustreben (siehe Tabelle).1 Von der Verwendung von ACE-Hemmern, die beim Herzinfarkt nicht geprüft wurden, wird abgeraten.2

Wenn Zeichen der linksventrikulären Dysfunktion bestehen, ist die Behandlung langfristig, möglicherweise lebenslang beizubehalten.1 Fehlen solche, kann ein seit der Akutphase des Herzinfarkts angewendeter ACE-Hemmer möglicherweise nach sechs Wochen abgesetzt werden.11 Die Kammerfunktion ist dann nach vier bis sechs Monaten zu prüfen.1

FAZIT: Herzinfarktpatienten mit linksventrikulärer Funktionseinschränkung sollen – wenn keine Gegenanzeigen vorliegen – zusätzlich zu Standardmedikamenten einen ACE-Hemmer wie Captopril (TENSOBON u.a.) erhalten. Die Therapie kann unter vorsichtiger Dosistitrierung innerhalb von 24 Stunden nach akutem Ereignis beginnen. Frühzeitige Anwendung eines ACE-Hemmers wird auch bei ausgedehntem Infarkt oder Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte empfohlen. Für eine Ausdehnung der Indikation in der Akutphase auf alle Patienten ohne Gegenanzeigen – wie auch von einem unserer Berater vorgeschlagen – reichen u.E. die Belege nicht aus. Gezielte Indikationsstellung dient der Auswahl gesichert profitierender Patienten und schützt vor vermeidbaren bedrohlichen Störwirkungen.


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