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ALPHA-GLUKOSIDASEHEMMER
MIGLITOL (DIASTABOL) FÜR TYP-2-DIABETIKER

Mit etwa zehnjähriger "Verspätung" kommt jetzt der zweite Alpha-Glukosidasehemmer Miglitol (DIASTABOL) zur Behandlung des nicht insulinabhängigen Diabetes (Typ-2) in den Handel. Bereits 1986 befand sich das Bayer-Produkt in Phase III der klinischen Prüfung: Die Firma ging damals von einem Antrag auf Zulassung im Jahr 1988 aus.1 Um dem Vorläufer Acarbose (GLUCOBAY) möglichst wenig Konkurrenz zu machen, lässt Bayer Miglitol vom Lizenznehmer Sanofi Winthrop vertreiben.2 Lässt sich der behauptete "Aufbruch in die Zukunft"3 begründen?

EIGENSCHAFTEN: Wie Acarbose hemmt Miglitol die Spaltung von Mehrfachzuckern im Dünndarm und mindert so die Aufnahme von Glukose ins Blut. Nach Mahlzeiten steigt der Blutzucker weniger an. Die nicht aufgespaltenen Polysaccharide werden in tieferen Darmabschnitten unter Gasbildung bakteriell zersetzt. Im Unterschied zum praktisch nicht absorbierten älteren Alpha-Glukosidasehemmer geht Miglitol in Abhängigkeit von der Dosis bis zu 100% ins Blut über. Es wird unverändert über die Nieren ausgeschieden und soll bei Niereninsuffizienz nicht eingenommen werden.4 Die Wirksamkeit der Alpha-Glukosidasehemmstoffe auf die Konzentration des glykosylierten Hämoglobins (HbA1c) hängt vom Kohlenhydratanteil in der Nahrung ab: Ist dieser niedrig (unter 50%), bleibt das HbA1c auch unter dem Antidiabetikum hoch.5

STUDIEN: In einer Multizenterstudie6 erhalten 192 Typ-2-Diabetiker zusätzlich zur Höchstdosis eines Sulfonylharnstoffs dreimal täglich 50 mg oder 100 mg Miglitol oder Plazebo. Miglitol dämpft den Blutzuckeranstieg nach Testmahlzeiten um 56-68 mg/dl, bei Ausgangswerten von 344-355 mg/dl. Das HbA1c fällt innerhalb von 14 Wochen um bis zu 0,49% ab, während es unter Plazebo um 0,33% ansteigt. Die Differenz zum Scheinmedikament ist signifikant. Der irritierende Anstieg des Wertes unter Plazebo trotz Einnahme eines Sulfonylharnstoffs bleibt unkommentiert. Eine Dosis- Wirkungsbeziehung lässt sich nicht erkennen.

Im Multizentervergleich mit Glibenclamid (EUGLUCON N u.a.)7 senkt Miglitol das HbA1c weniger stark. Methodische Mängel (keine Intention-to-treat-Analyse, graphische Darstellung von Ergebnissen) lässt die Studie fragwürdig erscheinen.

NEBENWIRKUNGEN: 41% der Anwender klagen über Blähungen, 29% über Durchfall, 12% über Bauchschmerzen.4 In einer Studie brechen unter täglich 150 mg 5%, unter 300 mg/Tag 15% der Teilnehmer die Behandlung ab.6 Nach einer US-amerikanischen Untersuchung setzen Acarboseanwender ihr Antidiabetikum fast doppelt so häufig ab (51%) wie Anwender von Sulfonylharnstoffen (29%).8

Ob die Beschwerden tatsächlich mit der Zeit nachlassen4 - wie auch für Acarbose behauptet wird - oder ob der "Gewöhnungseffekt" durch eine Umstellung auf Kohlenhydrat-ärmere Ernährung zustande kommt, ist nicht geprüft, ebenso wenig die gesundheitlichen Auswirkungen eines solchen "aversiven" Effektes (a-t 5 [1988], 44) - ganz abgesehen davon, dass unter kohlenhydratarmer Diät auch keine positive Wirkung auf den HbA1c-Wert zu erwarten ist.5

Miglitol hemmt die Laktase und kann Milchzuckerunverträglichkeit auslösen.9 In Verbindung mit Acarbose ist Darmverschluss beschrieben (a-t 11 [1996], 116). Langzeitauswirkungen der Kohlenhydratmalabsorption z.B. auf den Darm sind unseres Wissens nicht geprüft. Im Versuch an Ratten wächst unter Hochdosierungen von Miglitol der Blinddarm (Zäkum).10 Auf mögliche leberschädigende Effekte, wie sie von Acarbose bekannt sind, ist zu achten.

Häufig sind Hautausschläge (4%) und - wie auch unter Acarbose - niedrige Serumeisenwerte (9%). Miglitol kann den hypoglykämischen Effekt anderer Antidiabetika verstärken. Diabetiker, die das Mittel in Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin anwenden, sollen zur Hypoglykämie- Behandlung Glukose statt eines Zweifachzuckers wie Rohrzucker bei sich führen.4

Miglitol mindert Bioverfügbarkeit und Plasmaspiegel verschiedener Arzneimittel, darunter Digoxin (LANICOR u.a.), Propranolol (DOCITON u.a.), Glibenclamid und Metformin (GLUCOPHAGE u.a.) sowie Ranitidin (ZANTIC u.a.).4

KOSTEN: Der zweite Alpha-Glukosidasehemmer Miglitol (DIASTABOL) wird mit monatlich 53 DM für täglich 150 mg 15% günstiger angeboten als der Vorläufer Acarbose (GLUCOBAY: 63 DM/Monat für täglich 300 mg). Er verteuert die Diabetestherapie gegenüber Glibenclamid um das Acht- bis Sechzehnfache (EUGLUCON N: 6 DM/Monat, GLIBENHEXAL 3 DM/Monat für täglich 3,5 mg).

FAZIT: Mit Miglitol (DIASTABOL) wird nach Acarbose (GLUCOBAY) der zweite Alpha-Glukosidasehemmstoff für die Therapie des Typ-2-Diabetes angeboten. Wie Acarbose hemmt Miglitol die Spaltung von Mehrfachzuckern und löst so eine Malabsorption von Kohlenhydraten aus. Der mäßige Nutzen, gemessen an der Senkung des glykosylierten Hämoglobins, wird mit erheblichen Verdauungsbeschwerden erkauft. Die langfristigen Risiken sind nicht untersucht, obwohl das teure Mittel seit über zehn Jahren für klinische Prüfungen verfügbar ist. Wir raten von der Anwendung ab.


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