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Hirudinvariante Lepirudin (REFLUDAN) bei instabiler Angina pectoris? In der antithrombotischen Behandlung der instabilen Angina pectoris gelten ASS und Heparin in adjustierter Dosierung über drei bis acht Tage als Mittel der Wahl. Dennoch erleiden innerhalb einer Woche 2% bis 3%, innerhalb eines Monats 4% bis 6% der Patienten einen Myokardinfarkt. In einer randomisierten Doppelblindstudie wird bei über 10.000 Patienten mit instabiler Angina pectoris oder Verdacht auf akuten Herzinfarkt die Behandlung mit ASS und unfraktioniertem Heparin gegen das rekombinante Hirudin-Analogon Lepirudin (REFLUDAN) verglichen. Der kombinierte primäre Endpunkt Herzinfarkt plus kardiovaskulärer Tod ist während des dreitägigen Behandlungszeitraums unter Lepirudin signifikant seltener (2% versus 2,6%). Dieser Unterschied beruht auf selteneren Herzinfarkten (1,4% vs. 1,9%), lässt sich aber nach der ursprünglich vorgesehenen Beobachtungszeit von sieben Tagen und nach einem Monat nicht mehr statistisch sichern. Zusätzliche Maßnahmen wie PTCA, Bypass-Operation oder thrombolytische Behandlung werden unter Lepirudin seltener erforderlich. Relevante Blutungen, die Transfusionen nach sich ziehen, kommen unter Lepirudin häufiger vor (1,2% versus 0,7%; OASIS-2 Investigators: Lancet 353 (1999(, 429). Somit muss die bisherige Behandlungsstrategie bei instabiler Angina pectoris nicht geändert werden (WALLENTIN, L.: Lancet 353 (1999(, 423). Dem geringen Nutzen mit bestenfalls einem verhinderten Myokardinfarkt bei 200 Behandlungen unter Lepirudin stehen eine Zunahme relevanter Blutungskomplikationen in gleicher Größenordnung sowie explodierende Therapiekosten pro Person und Tag von über 840 DM gegenüber. Ob bei Hochrisikopatienten eine frühzeitige "Tripel-Therapie" mit Glykoprotein IIb/IIIa-Antagonisten zusätzlich zu ASS und Heparin vorteilhaft sein könnte, wird überprüft (PRISM-PLUS Study Investigators: N. Engl. J. Med. 338 (1998(, 1488).


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