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Im Blickpunkt

DEFIZITE BEI DER MEDIKAMENTÖSEN THERAPIE VON KINDERN

Zwei von drei Kindern auf pädiatrischen Stationen erhalten Arzneimittel, die für ihre Behandlung nicht zugelassen sind. Nach einem prospektiven Vergleich der Arzneitherapie auf Kinderstationen in fünf europäischen Ländern (D, GB, I, NL, S) werden 39% aller verordneten Mittel außerhalb der Zulassung gebraucht mit Abweichungen bei Dosierung, Indikation, Applikationsart oder Unterschreitung von Altersbegrenzungen. Bei 7% handelt es sich um nicht zugelassene Zubereitungen wie zermörserte Tabletten, die als Suspension aufgeschwemmt werden, um Chemikalien, die als Arzneimittel dienen, oder um Produkte vor der Zulassung, Importe mit Zulassung nur im Herkunftsland u.a.1

Diese Situation, die sich auch in anderen Studien widerspiegelt,2,3 ist Folge unzureichender gesetzlicher Anforderungen und ethischer Bedenken gegen Untersuchungen an Kindern. Eltern wollen zwar, dass die verordneten Arzneimittel an Kindern erprobt sind, jedoch nicht an ihren eigenen.4 Hersteller scheuen die Kosten zusätzlicher klinischer Studien. Im Rahmen der "Therapiefreiheit" werden erforderliche Arzneimittel Kindern ohnehin verordnet. Mehreinnahmen sind also nicht zu erwarten.

Die medikamentöse Therapie außerhalb der Zulassung ist nicht automatisch fehlerhaft und bedenklich. Säuglinge vertragen beispielsweise Aminoglykoside besser, wenn sie diese in längeren als den von Herstellern genannten Dosisintervallen von acht bis zwölf Stunden erhalten.1 Zur Vorbeugung oder Therapie häufiger kindlicher Erkrankungen wie Migräne muss mangels Alternativen auf Arzneimittel ohne Zulassung für Kinder zurückgegriffen werden (Seite 19). In Hautkliniken erhalten Kinder mit Nagelmykosen, die sich nicht lokal behandeln lassen, erfolgreich Itraconazol (SEMPERA), das der Hersteller ausdrücklich für diese Altersgruppen ausschließt (a-t 1999; Nr. 3: 31-2). Griseofulvin (FULCIN S u.a.), das für Kinder zugelassen ist, wirkt weniger zuverlässig und kommt wegen seiner Toxizität nicht in Frage.

Oft bedeutet "Off-Label"-Gebrauch jedoch Unsicherheit auf Grund fehlender Daten. Beispielsweise ist nicht hinreichend geprüft, welchen Einfluss die Inhalation von Kortikoiden bei Kindern unter zwei Jahren (Alter und Dosis nicht durch Zulassung gedeckt) auf das Wachstum hat. Auch fehlen evidenzbasierte Daten zum Gebrauch von Bronchodilatatoren für diese Altersgruppe.1

Die als Freibrief propagierte "Therapiefreiheit" kaschiert das Problem5 - für Patienten und Verordner. Dies gilt für Unsicherheiten bei der Auswahl des geeigneten Produktes oder dessen Darreichungsform, der Dosis und Anwendungsdauer. Kommt es zu Unverträglichkeiten, sieht sich allein der Arzt mit Schadensersatzansprüchen konfrontiert. Der Hersteller haftet nicht, da das Mittel außerhalb des zugelassenen Bereichs verwendet worden ist. Der Arzt muss sein Handeln nachvollziehbar begründen. Angesichts der Häufigkeit von Off-Label-Verordnungen ist fraglich, ob sich jeder Arzt durch dokumentierte Aufklärung der Patienten bzw. der Eltern rechtlich hinreichend absichert.

Schwere Medikamentenschäden bei Kindern wie das Grey-Syndrom bei Säuglingen durch Chloramphenicol (PARAXIN u.a.) und Fehlbildungen durch Thalidomid (CONTERGAN) waren vor Jahrzehnten Anlass für den Gesetzgeber, Mindestanforderungen an die Nutzen- und Risikobeurteilung in das Arzneimittelgesetz aufzunehmen. Ausgerechnet den Schutz der Kinder vernachlässigt jedoch die Gesetzgebung bis heute. Noch immer können sich Hersteller auch bei therapeutisch erforderlichen Arzneimitteln vom Sicherheitsnachweis befreien, indem sie auf formale Anträge auf Indikationen für diese Altersgruppe verzichten. So gibt es dann weder eine systematische Dosisfindung noch geeignete Zubereitungen oder Sicherheitsuntersuchungen bei Kindern. Dosierungen werden oft aus Angaben für Erwachsene heruntergerechnet. Fehldosierungen sind programmiert, vor allem durch Nicht-Pädiater. Es überrascht daher nicht, dass in einer Pilotstudie unerwünschte Effekte häufiger auftreten (6%), wenn die Arzneitherapie nicht durch Zulassung gedeckt ist, als unter zugelassenen Mitteln (3,9%).3

FAZIT: Säuglinge, Kinder und Jugendliche haben das selbe Anrecht wie Erwachsene auf Arzneitherapie, deren Nutzen und Risiken durch Studien abgesichert ist.6 Dennoch fehlen für zahlreiche kindliche Erkrankungen Arzneimittel, die für dieses Alter zugelassen sind. Derzeit wäre es daher weder praktikabel noch therapeutisch sinnvoll, nur Medikamente zu verwenden, die tatsächlich für Kinder zugelassen sind. Die Situation ist jedoch nicht akzeptabel: Selbst wenn Arzneimittel häufig außerhalb des Zulassungsrahmens verordnet werden, bringt dies keinen Erkenntnisgewinn, da Nutzen und Risiken nicht systematisch dokumentiert werden. Weil Zulassungen fehlen, stehen Kinderärzte vor dem Dilemma, sich durch dokumentierte Aufklärung absichern zu müssen, ohne gleichzeitig bei den Eltern Ängste zu schüren.

Firmen sind per Arzneimittelgesetz zu verpflichten, systematische Dokumentationen von Medikamenten nachzuholen, die in der Pädiatrie therapeutisch erforderlich sind. Zulassungsbehörden müssen dies umsetzen und für relevante neue Medikamente Studien bei Kindern zu Dosierung, Pharmakokinetik und Sicherheit einfordern. Der Gesetzgeber könnte hierfür Anreize schaffen, beispielsweise indem er für eine gewisse Zeit die exklusive Vermarktung für pädiatrische Indikationen garantiert. Auf jeden Fall sollten der Erkenntnis, dass bei vielen Herstellern statt Verantwortungsgefühl Profitinteressen zu Lasten von "Randgruppen" wie Kindern vorherrschen, endlich Taten folgen.

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