WACHSTUMSFAKTOREN GEGEN DAS DIABETISCHE HAUTULKUS?

Seit Januar 2000 wird der Wachstumsfaktor Becaplermin (REGRANEX) zur Behandlung des neuropathischen diabetischen Ulkus angeboten. Der Hersteller weckt hohe Erwartungen. Der Wachstumsfaktor soll dazu beitragen, die von der WHO angestrebte Halbierung der Amputationsrate bei Diabetikern (vgl. a-t 1998 ; Nr. 8: 71-3) zu verwirklichen.1

EIGENSCHAFTEN: Am Wundheilungsprozess sind verschiedene Wachstumsfaktoren beteiligt. Das gentechnisch hergestellte Becaplermin ist eine von drei Isoformen eines in menschlichen Thrombozyten enthaltenen Wachstumsfaktors (Platelet Derived Growth Factor; PDGF). Fibroblasten, glatte Muskelzellen oder Endothelzellen, aber auch viele Tumorzellen tragen PDGF- Rezeptoren. PDGF wirkt unter anderem chemotaktisch und mitogen. Im Experiment mit tierischen Wunden fördert Becaplermin die Granulierung, nicht aber die Epithelisierung. Nicht immer wird die Wundheilungszeit verkürzt.2

KLINISCHE WIRKSAMKEIT: Herstellerunabhängige klinische Prüfungen gibt es nicht. Zwei von drei kontrollierten Studien sind vollständig veröffentlicht.3,4 Nach schlechter, aber üblicher Praxis handelt es sich dabei um die beiden Positivstudien. 1183 und 3824 Typ- 1- oder Typ-2-Diabetiker mit neuropathischem Fußgeschwür seit mindestens acht Wochen nehmen teil. Sie erhalten nach Randomisierung zusätzlich zur üblichen Wundversorgung einmal täglich topisches Becaplermin oder ein Plazebo-Gel. Primärer Endpunkt ist die Rate kompletter Heilungen innerhalb von 20 Wochen. Während in der kleineren Studie niedrigdosiertes (0,003%) Becaplermin die Heilungsrate gegenüber Plazebo verdoppelt (48% vs. 25%),3 unterscheidet sich diese Wirkstärke in der größeren Untersuchung nicht vom Scheinmedikament (36% vs. 35%). Die dreiarmige Studie dokumentiert mit 50% jedoch eine höhere Erfolgsrate unter 0,01%igem Becaplermin.5

In beiden Untersuchungen haben die Patienten der Plazebogruppe zu Beginn größere Geschwüre. Besonders auffällig ist der Unterschied in der kleineren Studie (durchschnittlich 900 mm2 vs. 550 mm2).3 Die Wundversorgung ist mangelhaft dokumentiert. Die Autoren der größeren Studie räumen Defizite ein. Zu den Prüfärzten gehörten viele unerfahrene Kollegen. Druckentlastung, eine der wichtigsten Voraussetzungen für die ungestörte Heilung, wurde nicht konsequent eingehalten. Dennoch lässt sich aus den Daten nicht ersehen, ob es hierbei Unterschiede zwischen den Gruppen gab.4 In der unveröffentlichten Studie mit 252 Patienten wirkt Becaplermin nicht besser als Wundversorgung allein.2 Eine weitere Phase-III-Studie bei Dekubitus wurde wegen mangelnder Wirksamkeit vorzeitig abgebrochen.5

RISIKEN: Unerwünschte Ereignisse wie Infektion oder Osteomyelitis kommen in den Verum- und Kontrollgruppen etwa gleich häufig vor. Das Gel enthält allergisierende Konservierungsstoffe wie Paraben. Erythematöse Hautausschläge betreffen 2% der Anwender von Becaplermin und Plazebo, dagegen keinen mit Wundversorgung allein.6 Karzinogenität lässt sich nicht ausschließen. Die Europäische Arzneimittelbehörde äußert Bedenken wegen der erhöhten Rate an Hauttumoren (0,8% vs. 0) in klinischen Studien.2

KONTRAINDIKATIONEN: Becaplermin soll nicht bei infizierten Wunden verwendet werden.7 Damit kommt es für Problemwunden am diabetischen Fuß nicht in Betracht, da diese praktisch alle infiziert sind. Bei Patienten mit Neoplasien im Umfeld des Ulkus ist Becaplermin kontraindiziert. Angesichts fehlender Langzeitdaten darf es bei jedem Patienten insgesamt maximal 20 Wochen verwendet werden.2

KOSTEN: Eine Tube mit 15 g 0,01 %igem Becaplermin (REGRANEX)-Gel kostet 978,78 DM. Sie darf nur bei einem Patienten und nur innerhalb von sechs Wochen nach Öffnen verwendet werden. Je nach Behandlungsdauer verteuert REGRANEX die Therapie um bis zu 3.915 DM.

FAZIT: Beim Stand der Kenntnis spricht nichts dafür, dass der rekombinante Wachstumsfaktor Becaplermin (REGRANEX) die Abheilung des diabetischen Ulkus relevant verbessern kann. Dass er auf einer solch unsoliden Datenbasis überhaupt zugelassen wurde, ist nicht nachzuvollziehen. Bei Problemwunden ist der Wachstumsfaktor ohnehin praktisch immer kontraindiziert. Solange nicht einwandfrei angelegte Positivstudien publiziert werden, sind die Kosten von bis zu 3.900 DM pro Patient besser für eine gute Prophylaxe von Fußverletzungen mit Fußpflege und konfektionierten Spezialschuhen sowie für eine optimale Organisation der Wundversorgung bei Diabetikern (Fußambulanzen, Gefäßchirurgien) angelegt.