DAS DIABETISCHE FUSS-SYNDROM

Die sogenannte diabetische Gangrän galt lange Zeit als unvermeidliche Folge der diabetischen Stoffwechsellage, die Amputation möglichst weit im gesunden Gewebe als Therapie der Wahl. In der Deklaration von St. Vincente von 1989 forderte die Weltgesundheitsorganisation, die hohen Amputationszahlen - in Deutschland jährlich zwischen 23.000 und 28.000 - innerhalb von fünf Jahren zu halbieren. In erster Linie gilt es, die über die Vorfußamputation hinausgehenden Majoramputationen zu vermeiden, die mit hoher perioperativer Sterblichkeit und häufig mit dauerhafter Pflegebedürftigkeit einhergehen. Die Zielvorgabe der WHO wurde hierzulande flächendeckend bisher nicht erreicht.1

Nach längerem Bestehen des Diabetes mellitus bringen vor allem zwei Folgeerkrankungen eine erhöhte Verletzungsgefahr für die Füße mit sich: die diabetische Polyneuropathie und die periphere arterielle Verschlusskrankheit. Zu über 70% entsteht das diabetische Fußsyndrom auf dem Boden einer Polyneuropathie, teilweise bei gleichzeitig bestehender Makroangiopathie. Rein ischämisch bedingte Läsionen werden mit 13% bis 25% angegeben.2,3

NEUROPATHISCH-INFIZIERTER FUSS: Die diabetische Polyneuropathie entwickelt sich meist symmetrisch von distal nach proximal. Füße sind eher betroffen als Hände. Im Rahmen der sensiblen Neuropathie sind Schmerz-, Temperatur- und Lageempfinden gestört. Die vegetativ gesteuerte Schweißdrüsenfunktion erlischt: die Haut wird trocken und rissig. Die Gefäße sind bei Ausfall der autonomen Regulation maximal weitgestellt, die Füße daher rosig und warm und die Pulse gut tastbar. Bedingt durch die motorische Neuropathie atrophiert die Fußmuskulatur, es bilden sich Krallenzehen aus - eine Deformierung, die mit hoher Druckbelastung im Bereich der Ballen einhergeht. Entscheidend für die Entstehung des typischen Ulkus in diesem Bereich (Mal perforans) ist aber die Schmerzlosigkeit. Der Patient bemerkt den überhöhten Druck nicht und belastet den Fuß weiter. Auch Verletzungen durch Fremdkörper im Schuh oder zu enge Schuhe werden nicht wahrgenommen. Es entwickeln sich Schwielen, darunter Blasen, die einreißen, einbluten und bakteriell besiedelt werden können.

Bei fehlender Entlastung kann sich die Infektion auf tiefer gelegene Gewebe einschließlich Knochen und Gelenke ausbreiten. Durch die entzündliche Schwellung wird die Blutversorgung der Zehen gestört. Es entsteht die neuropathische Gangrän, typischerweise bei erhaltenen kräftigen Fußpulsen. Auf Überbeanspruchung bei fehlendem Schmerzempfinden wird auch die diabetische Osteopathie (CHARCOT-Fuß) zurückgeführt: Es kommt zu Ermüdungsfrakturen und schließlich zum Zusammenbruch des Fußgewölbes.

ISCHÄMISCH-MAKROANGIOPATHISCHER FUSS: Zuckerkranke haben ein zwei- bis dreifach höheres Risiko der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) als Nichtdiabetiker. Der Fuß ist kühl, blass bis livide, Schmerzempfinden und Schweißsekretion sind erhalten. Fußpulse lassen sich nicht oder nur schwach tasten. Bagatellverletzungen rufen schlecht heilende Wunden hervor, weil die Sauerstoffversorgung dem erhöhten Bedarf nicht angepasst werden kann. Die Läsionen sind typischerweise an den Akren lokalisiert. Nekrosen breiten sich wesentlich schneller aus als bei neuropathisch bedingten Verletzungen. Fußläsionen bei gleichzeitigem Vorliegen von Neuropathie und PAVK haben eine besonders ungünstige Prognose.2

DIAGNOSE: Die Diagnostik bei Fußverletzungen des Diabetikers soll den möglichen Ursachen Rechnung tragen. Zur Erfassung einer Polyneuropathie genügen einfache klinische Untersuchungen. Geprüft wird der Reflexstatus (die Muskeleigenreflexe sind bereits im Frühstadium abgeschwächt oder aufgehoben), das Vibrationsempfinden mit Stimmgabel und das Druckempfinden mit SEMMES-WEINSTEIN-Filament*.4

Fußverletzungen bei PAVK gehen mit hohem Amputationsrisiko einher. Von entscheidender Bedeutung ist daher die Klärung der Durchblutung. Der Fuß kann als ausreichend durchblutet gelten, wenn mindestens ein Fußpuls tastbar ist. Einfache weiterführende Methode bei unklarem Tastergebnis ist die Doppler-Ultraschalluntersuchung. Ein systolischer Druck in den Knöchelarterien unter 60 mm Hg weist auf bedrohliche Durchblutungsstörung hin. Nur vor einer geplanten Revaskularisierung oder Amputation ist die arterielle Angiographie angezeigt.4 Ohne eine gefäßchirurgische Beurteilung darf eine Majoramputation nicht mehr durchgeführt werden.5

Hohe Knöchelarteriendrucke im Doppler-Ultraschall bei klinischem Verdacht auf PAVK können durch die bei Diabetikern häufige MÖNCKEBERG-Sklerose bedingt sein, eine Verkalkung der Arterienmuskulatur mit verhärteten, wenig komprimierbaren Gefäßwänden. Die Sklerose lässt sich auf dem Röntgenbild erkennen. Das Röntgenbild hilft auch bei der Diagnose von Brüchen oder Osteolysen.

Der Schweregrad der Fußverletzung wird heute international nach WAGNER eingestuft (Tabelle). Die Lokalisation kann Hinweis geben auf neuropathische (Fußsohle) oder ischämische (Zehenspitzen) Ursachen. Alle Hautverletzungen am Fuß sind als bakteriell kontaminiert anzusehen. Ein Abstrich - aus der Tiefe der Wunde - ist erforderlich bei ineffektiver Vorbehandlung oder Verdacht auf nosokomiale Infektion. Unbehandelte Infektionen sind meist durch grampositive Kokken verursacht. Bei tieferen und länger bestehenden Läsionen kommen gramnegative Keime und Anaerobier hinzu.

THERAPIE: Eine der wichtigsten Voraussetzungen für die ungestörte Wundheilung ist die konsequente Druckentlastung mit Gehstützen, Rollstuhl oder Bettruhe. Die Patienten müssen wissen, dass selbst gelegentliches Auftreten auf ein Plantarulkus die Abheilung verhindert. Auch der CHARCOT-Fuß bessert sich durch mehrmonatige Entlastung.2

Die lokale Wundbehandlung mit Wundreinigung, Ableitung von Sekret oder Eiter, Abtragung von Schwielen oder Nekrosen richtet sich nach dem Stadium der Verletzung. Diabetiker mit Fußverletzungen sollen möglichst frühzeitig (ab WAGNER-Stadium I, wenn die Wundheilung nicht ungestört verläuft) in eine spezialisierte Behandlung wie diabetologische Schwerpunktpraxis oder Fußambulanz überwiesen werden.

Die meisten Fußläsionen bei Diabetes sind infiziert und benötigen Antibiotika. Bei nicht vorbehandelten Infektionen bringt die empirische Therapie mit einem Cephalosporin per os wie Cefalexin (ORACEF u.a., viermal 500 mg/Tag, 86%) oder dem Lincosamid-Antibiotikum Clindamycin (SOBELIN u.a., viermal 300 mg/Tag, 96%) hohe Besserungs- oder Heilungsraten.7 Clindamycin oder ein Cephalosporin der ersten Generation werden auch für die Osteomyelitis empfohlen.8,9 Zeigt sich nach mehrtägiger Therapie trotz konsequenter lokaler Wundbehandlung und Druckentlastung keine Besserung - am besten zu beurteilen am Fortschreiten oder Rückgang der infektassoziierten Hautrötung -, wird das Antibiotikum entsprechend Antibiogramm umgestellt.

Eine strengere Blutzuckereinstellung ist nicht grundsätzlich erforderlich. Der HbA1c-Wert hat in einer Untersuchung keinen Einfluß auf die Ulkusheilung.10

Bei Fußverletzungen auf dem Boden einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit soll möglichst rasch eine optimale Durchblutung wiederhergestellt werden. Die Methoden der Gefäßrekonstruktion richten sich nach Ausmaß und Lokalisation der AVK. Das verhältnismäßig aufwendige In-situ-Bypass-Verfahren mit Umkehr des Blutflusses in der Beinvene hat die Prognose anscheinend verbessert.2

Nicht immer lassen sich Amputationen vermeiden. Erstes Ziel der Therapie ist der Erhalt einer funktionsfähigen Extremität. Operative Eingriffe werden möglichst elektiv durchgeführt, im Regelfall erst nach Kontrolle der Infektion, so dass ein primärer Wundverschluss angestrebt werden kann. Bei neuropathisch bedingter Gangrän soll das nekrotische Gewebe möglichst sparsam entfernt werden. Das Ausmaß der Amputation bei ischämisch bedingten Nekrosen richtet sich danach, inwieweit eine Revaskularisierung möglich ist.

BEHANDLUNGSPRINZIPIEN OHNE HINREICHEND NACHGEWIESENEN NUTZEN: Eine spezifische medikamentöse Prophylaxe oder Behandlung des diabetischen Fußsyndroms gibt es nicht. Aussagekräftige Studien mit Alpha-Liponsäure (THIOCTACID u.a.), die einen klaren, über den hohen Plazeboeffekt hinausgehenden Nutzen bei diabetischer Neuropathie belegen, fehlen (a-t 3 [1994], 26; 11 [1996], 107). Dies gilt auch für sogenannte Durchblutungsförderer wie Ginkgo-biloba-Extrakt (TEBONIN u.a.) oder Pentoxifyllin (TRENTAL u.a.). Intravenöses Alprostadil (PROSTAVASIN) birgt erhebliche Risiken, ohne dass nach derzeitigem Kenntnisstand ein relevanter Nutzen zu erwarten ist. Todesfälle sind beschrieben (a-t 1 [1991], 7; 12 [1995], 113). Die Wirksamkeit von hyperbarem Sauerstoff bei diabetischer Gangrän bleibt zu klären.11 Ein überholtes Therapieprinzip ist die Sympathektomie. Kontrollierte Studien zum Nutzenbeleg fehlen.12 Die diabetische Polyneuropathie geht meist ohnehin mit Ausfall der autonomen Regulation einher.

PROPHYLAXE: Entscheidende Bedeutung kommt der Prävention zu. Diabetespatienten sollen mindestens einmal jährlich auf erhöhte Gefährdung für Fußverletzungen untersucht werden. Dafür wird ein einfaches standardisiertes Screening-Verfahren empfohlen. Die Füße einschließlich der Zehenzwischenräume werden gründlich inspiziert.13 Auf Hautinfektionen ist zu achten. Fußpilz kann zum Ausgang für gefährliche bakterielle Weichteilinfektionen werden und ist deshalb zu behandeln. Die Fußpulse werden palpiert, bei unklarem Befund ggf. mit Doppler-Ultraschall untersucht. Mit Reflexhammer, Stimmgabel und SEMMES-WEINSTEIN-Filament wird nach einer diabetischen Neuropathie gefahndet.13

Diabetiker mit peripherer Neuropathie oder arterieller Verschlusskrankheit sollen die Füße einschließlich der Zehenzwischenräume einmal täglich untersuchen (lassen), um Wunden und Infektionen rechtzeitig zu erkennen. Ein Spiegel hilft, die Fußsohlen zu betrachten. Jede Wunde muss unverzüglich ärztlich behandelt werden. Barfußgehen und Wärmflaschen (Verbrennungsgefahr bei fehlendem Temperaturempfinden) sind tabu. Die Nägel werden nicht geschnitten, sondern gefeilt, Hornhaut mit einem Bimsstein entfernt. Diabetiker mit ausgeprägter Neuropathie sollen die Fußpflege ausgebildeten Fußpflegern überlassen. Eine Liste mit Fußpflegern, die für die Behandlung von Diabetikern qualifiziert sind, gibt es beim Zentralverband der Med. Fußpfleger Deutschlands, Hauptgeschäftsstelle, Johannisstr. 12, 58452 Witten, Tel. 02302/ 83781, Fax 02302/88537.

Die Schuhe sollen ausreichend groß und bequem sein und täglich nach Fremdkörpern ausgetastet werden. Für die Prophylaxe des neuropathischen Ulkus sind konfektionierte Spezialschuhe, die durch weiches Oberleder, Polsterung und Fußbettung Druck vermeiden bzw. verteilen, von entscheidender Bedeutung. Konsequentes Tragen dieser Schuhe senkt in einer Beobachtungsstudie die Rückfallrate um mehr als 50%.14

UMSETZUNG DER DEKLARATION VON ST. VINCENTE: In Deutschland wurde die Forderung der WHO nach Halbierung der Amputationsraten bei Diabetikern bisher nicht eingelöst. Diabetologen fordern seit langem eine flächendeckende interdisziplinäre Versorgung betroffener Patienten, um dieses Ziel zu erreichen.15 In einer bevölkerungsbezogenen Studie in Schweden sank die Zahl der Majoramputationen um 75%, nachdem ein spezialisiertes, interdisziplinäres Team, das eng mit den Primärärzten einerseits, mit gefäßchirurgischen und infektiologischen Abteilungen andererseits kooperiert, seine Arbeit aufgenommen hat.16 Hierzulande würden als Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Behandlung etwa 500 sogenannte Fußambulanzen benötigt.

FAZIT: Fehlendes Schmerzempfinden bei diabetischer Polyneuropathie einerseits und Durchblutungsstörungen bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit andererseits prädisponieren Patienten mit meist länger bestehendem Diabetes mellitus für Verletzungen der Füße. Die diabetische Gangrän mit Amputation von Fuß oder Bein sollte kein unvermeidliches Schicksal mehr sein. Entscheidende Bedeutung kommt der Vorbeugung von Fußverletzungen, der konsequenten Fußpflege und dem Tragen geeigneter Schuhe, u.U. konfektionierter Spezialschuhe, zu. Ein einfaches regelmäßiges Screening hilft, gefährdete Patienten zu erfassen. Diabetiker mit Fußverletzungen müssen frühzeitig einer spezialisierten Behandlung (diabetologische Schwerpunktpraxis, Fußambulanz) zugeführt werden. Es mangelt in Deutschland nach wie vor an spezialisierten, interdisziplinären Einrichtungen wie Fußambulanzen, die für eine optimale Versorgung dieser Patienten dringend erforderlich sind.