HÄMODIALYSE UND PHOSPHAT - WAS BRINGT SEVELAMER (RENAGEL)?

Wie beurteilen Sie den im Januar 2000 von der europäischen Arzneimittelkommission zugelassenen Phosphatbinder RENAGEL?

Dr. A. RHEIN (Fachapothekerin f. Arzneimittelinformation)
D-67433 Neustadt

Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz lässt sich Phosphat durch Dialyse nur unzureichend aus dem Blut eliminieren. Phosphatbinder sollen daher die Aufnahme des mit der Nahrung zugeführten Phosphats verringern. Bei gebräuchlichen Kalziumprodukten wie CALCIUMACETAT NEFRO ist jedoch mit Hyperkalziämien zu rechnen. Aluminium-haltige Produkte wie ALUDROX bergen die Gefahr der Aluminiumintoxikation. Der neue Phosphatbinder Sevelamer (RENAGEL) ist ein Polymer, das Phosphat an Aminogruppen bindet.

HINTERGRUND: Bei chronischer Niereninsuffizienz nimmt die Bildung der Vitamin-D-Vorstufe 1,25-Dihydroxycholekalziferol ab, die für die Kalziumresorption aus dem Darm maßgeblich ist. Im weiteren Verlauf steigt zudem der Phosphatspiegel. Durch beide Faktoren sinkt das ionisierte Kalzium mit der Folge einer gesteigerten Sekretion von Parathormon bis hin zum sekundären Hyperparathyreoidismus. Am Knochen ruft Vitamin-D-Mangel Osteomalazie hervor, während sich unter erhöhtem Parathormon Osteoklastie entwickelt. Die Kombination ergibt das Bild der renalen Osteodystrophie mit diffusen Knochenschmerzen und Spontanfrakturen.

Neben plazebo- und unkontrollierten Studien gibt es einen offenen Vergleich, in dem 83 Patienten im Wechsel je acht Wochen lang Sevelamer oder Kalziumazetat einnehmen.1 Unter beiden Mitteln sinkt das Serumphosphat gleich stark. Kalziumspiegel steigen unter Kalziumazetat erwartungsgemäß stärker an als unter dem Kalzium-freien Sevelamer. Dazu tragen vermutlich die im Alltag unrealistischen Studienbedingungen bei: Die bei Dialysepatienten übliche Beeinflussung des Serumkalziums durch Veränderungen des Dialysats, der Vitamin-D-Dosis, der Menge zusätzlich eingenommenen Kalziums sowie der Kalziumazetat-Dosis ist während des Studienzeitraums untersagt oder erst nach Erreichen einer Hyperkalziämie (Ca über 11 mg/dl) erlaubt. Vor diesem Hintergrund sind auch die unter Kalziumazetat häufigeren Hyperkalziämien zu sehen (22% vs. 5%). Unter Sevelamer entwickeln dagegen 18% eine Hypokalziämie (Ca unter 8 mg/dl).1

Wesentliche Informationen zu Sevelamer fehlen und sollen offenbar jetzt auf Kosten der Patienten gesammelt werden: So gibt es weder vergleichende langfristige Daten zur Auswirkung auf die Phosphat-, Kalzium- und Parathormonspiegel noch sind die Folgen der Sevelamer-Behandlung (z.B. Hypokalziämien) für den Knochen geklärt. Der europäische Arzneimittelausschuss (CPMP) hat die Zulassung unter der Auflage erteilt, hierzu weitere Studien durchzuführen.2 Daten zur Sicherheit liegen ebenfalls nur "begrenzt" vor.2 Langfristige Auswirkungen auf die Spiegel von Chlorid, Folsäure und fettlöslichen Vitaminen bleiben unklar.

Sevelamer und Kalziumazetat werden in Abhängigkeit von der Höhe des Phosphatspiegels dosiert. Eine mittlere Dosis von täglich 5 g Sevelamer1 kostet mit 580 DM/Monat das Dreizehnfache von Kalziumazetat (CALCIUMACETAT 700 NEFRO: 44 DM/Monat bei täglich 5 g).

FAZIT: Das phosphatbindende Polymer Sevelamer (RENAGEL) verringert die Phosphataufnahme bei Hämodialysepatienten in der gleichen Größenordnung wie Kalziumazetat (CALCIUMACETAT NEFRO u.a.). Kaum mehr ist aus der spärlichen Prüfung bekannt. Deshalb halten wir die Anwendung derzeit für nicht vertretbar. Die Reihenfolge - erst die Zulassung, dann die notwendige Erprobung - geht zu Lasten der Patienten. Entwicklungskosten werden auf die Kassen abgewälzt.