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Refluxösophagitis - Fundoplicatio contra Dauermedikation: Chronische Refluxkrankheit betrifft 5% der Bevölkerung, rezidiviert regelmäßig und kann mit Veränderungen der Schleimhaut der Speiseröhre (BARRETT-Ösophagus) und maligner Entartung einhergehen (a-t 1996; Nr. 5: 44-6). Neben medikamentöser Langzeittherapie mit Säureblockern wird heute wieder die Fundoplicatio propagiert, die durch endoskopische Verfahren eine Renaissance erfahren hat. Der operative Eingriff soll Dauergebrauch antisekretorischer Mittel ersetzen und einem Ösophaguskarzinom vorbeugen. Erstmals liegen jetzt vergleichende Daten über Langzeitfolgen beider Methoden vor. In einer randomisierten Studie erhalten 247 Patienten mit schwerer Refluxkrankheit zwischen 1986 und 1988 - also noch in der Zeit vor den Protonenpumpenhemmern - entweder eine Fundoplicatio nach NISSEN oder nehmen Antazida und H2-Antagonisten regelmäßig oder lediglich bei Symptomen. Nach einer Studienphase von zwei Jahren werden die Patienten gemäß Einschätzung der Hausärzte weiterbehandelt. 97% der Patienten sind jetzt für ein 10-Jahres-Follow-up mit Daten zu Beschwerden, Komplikationen und Mortalität erfasst worden. Das Ergebnis überrascht: Von den chirurgisch versorgten Patienten sind 40% verstorben, von den medikamentös behandelten nur 28%. Die meisten Todesfälle lassen sich nicht auf perioperative Mortalität oder Ösophaguskarzinome zurückführen, sondern auf Herzerkrankungen. Herzinfarkte, Herzinsuffizienz und Herzstillstände kommen in der operierten Gruppe häufiger vor. Eine Erklärung hierfür bietet die Studie nicht. Risikofaktoren für Herzkreislauferkrankungen waren zu Beginn der Studie gleich, wurden danach aber nicht weiter dokumentiert. Ösophaguskarzinome sind bei metaplastischem BARRETT-Ösophagus zu 0,4%/Jahr aufgetreten, bei schwerem Reflux ohne BARRETT-Ösophagus nur bei 0,07%. Auf Grund zu geringer statistischer "Power" ermöglicht die Studie jedoch keine Auskunft, ob sich das Risiko für Operierte und Nichtoperierte unterscheidet. Die Ziele der chirurgischen Intervention werden jedenfalls nicht erreicht: 62% der Operierten nehmen trotz OP regelmäßig Medikamente ein im Vergleich zu 92% der Medikamentengruppe. Die Beschwerden lassen sich mit Säurehemmern auch ohne OP beherrschen. Eine Fundoplicatio nach NISSEN kann somit nach jetzigem Wissensstand nicht empfohlen werden. Vergleiche mit neueren Operationsmethoden (z.B. endoskopisch) stehen aus. In therapierefraktären Situationen empfiehlt es sich, die konservative Behandlung zu intensivieren. Bei Patienten, die dennoch operiert werden müssen, sind kardiovaskuläre Risikofaktoren streng zu kontrollieren (SPECHLER, S.J. et al.: JAMA 2001; 285: 2331-8; KAHRILAS, P.J.: JAMA 2001; 285: 2376-8; ati d).

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