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Im Blickpunkt

BEHANDLUNG DER GASTRO-ÖSOPHAGEALEN REFLUXKRANKHEIT

Etwa 5% der Erwachsenen leiden regelmäßig, d.h. mehrmals im Monat, an Refluxbeschwerden.1 Wenn typische Symptome wie Sodbrennen und saures Aufstoßen vorherrschen, fällt die Diagnose leicht.2 Weniger charakteristische Klagen über Brustschmerzen, Heiserkeit oder Husten erfordern differentialdiagnostische Abgrenzung, z.B. von koronarer Herzkrankheit. Schluckbeschwerden und rezidivierendes Erbrechen bzw. Hämatemesis lassen schweren Krankheitsverlauf oder Komplikationen vermuten.

Strömt Mageninhalt verstärkt in die Speiseröhre zurück, schädigen Magensäure, Pepsin und Gallensaft die Schleimhaut. Das Versagen des unteren Ösophagussphinkters geht vor allem mit gehäuften Erschlaffungsphasen, seltener mit herabgesetztem Ruhetonus einher. Bei einem Teil der Betroffenen wird die zurückgeflossene Säure nur verzögert in den Magen entleert.3 Flaches Liegen in Rückenlage, Pressen, Übergewicht und Hiatusgleithernie sowie üppige Spätmahlzeiten, Nikotin, Alkohol, Kaffee, Fruchtsäfte und Gewürze begünstigen die Beschwerden. Die Erkrankung verläuft über Jahre mit Episoden spontaner Besserung und Rückfällen. Ohne Therapie muß sie sich nicht zwangsläufig verschlechtern.1

Der Schweregrad der Schleimhautschädigung wird nach endoskopischem Befund üblicherweise in 5 Stufen eingeteilt von 0 (keine erkennbare Schädigung) bis 4 (chronische Läsionen bis zum BARRETT-Ösophagus, bei dem Plattenepithel der unteren Speiseröhre durch magentypisches Zylinderepithel ersetzt ist; siehe Tabelle). Patienten mit BARRETT-Ösophagus tragen ein bis zu 40fach erhöhtes Risiko maligner Tumoren.4 Die Intensität der Beschwerden läßt nicht zuverlässig auf den Grad der Läsionen schließen. Weniger als zwei Drittel der Patienten mit Refluxsymptomen, die in der Klinik untersucht werden, haben endoskopisch Hinweise auf Ösophagitis.1

Die Behandlung soll von Beschwerden befreien, Rückfälle verhindern und Komplikationen (Stenosen, Blutungen, Entartung) vorbeugen. Nach erfolgreicher medikamentöser Therapie ist innerhalb eines Jahres zu 50% bis 80% mit Rezidiven zu rechnen, da die zugrundeliegenden Motilitätsstörungen nicht anhaltend gebessert werden.5

NICHTMEDIKAMENTÖSE MASSNAHMEN: Gering ausgeprägte Beschwerden bessern sich, wenn Übergewicht abgebaut, nachts mit erhöhtem Oberkörper geschlafen und auf späte Mahlzeiten und Rauchen verzichtet wird. Arzneimittel, die den Tonus des unteren Ösophagussphinkters herabsetzen, sind zu meiden: Benzodiazepine, Kalziumantagonisten, β-Adrenergika, anticholinerg wirkende Mittel u.a.

Eine "Antirefluxoperation", z.B. die manschettenartige Umnähung der unteren Speiseröhre mit dem Magenfundus (Fundoplikatio nach NISSEN), ist besonders bei häufigen Rückfällen und fortschreitender Entzündung gegen eine möglicherweise jahrelange Therapie mit Säureblockern abzuwägen. Der Eingriff bessert Refluxbeschwerden bei neun von zehn Patienten.1,6 Ein bestehender BARRETT- Ösophagus kann sich teilweise oder vollständig zurückbilden.7

MEDIKAMENTÖSE THERAPIE: Antazida finden vor allem in der Selbstmedikation Verwendung. Einige Arbeiten lassen eine Wirksamkeit der säurepuffernden Mittel auf Symptome und Heilung erkennen, während sie in mehreren kontrollierten Studien nicht besser als Plazebo wirken.8

An Störwirkungen dominieren Durchfall (Magnesium-Antazida) und Verstopfung (Aluminium- und Kalzium-Präparate). Aluminiumhaltige Antazida begünstigen die Entwicklung einer Enzephalopathie bei Dialysepatienten. Wegen der Gefahr der Anämie und Osteopathie sollen sie nicht länger als acht Wochen ununterbrochen eingenommen werden (a-t 2 [1996], 20).

Wenige Erkenntnisse gibt es zum Nutzen von Sucralfat (ULCOGANT u.a.). Es soll gleich gut wirken wie H2-Antagonisten.9 Die Kombination beider Wirkprinzipien bringt keinen Vorteil.

Sucralfat verursacht häufig Verstopfung. Für das aluminiumhaltige Schleimhautprotektivum gelten ähnliche Vorbehalte wie für aluminiumhaltige Antazida.

Prokinetika erhöhen den Druck im unteren Ösophagussphinkter, verstärken die Peristaltik und beschleunigen die Entleerung des Magens. Metoclopramid (PASPERTIN u.a.) und Domperidon (MOTILIUM u.a.) können milde Refluxsymptome bessern, tragen jedoch nicht zur Abheilung von Läsionen bei.10 Unter viermal täglich 10 mg Cisaprid (ALIMIX, PROPULSIN) heilen dagegen gering bis mäßig ausgeprägte Entzündungen (Grad 1-2) ähnlich gut wie unter H2-Antagonisten.11 Die Kombination beider Wirkprinzipien bringt höhere Erfolgsraten als H2 -Blocker allein (70% vs. 46%).12 Nachweise für die Wirksamkeit von Prokinetika bei schweren Entzündungen (Grad 3-4) fehlen.

Cisaprid verursacht vor allem Durchfall und Bauchschmerzen. Extrapyramidale Bewegungsstörungen kommen seltener als unter Metoclopramid vor. Azolantimykotika wie Ketoconazol (NIZORAL) hemmen den Abbau von Cisaprid mit der Gefahr lebensbedrohlicher Kammerarrhythmien (a-t 3 [1995], 25).

Die verschiedenen H2-Antagonisten unterscheiden sich nicht in ihrer Wirksamkeit. Einnahme in mehreren Einzeldosen pro Tag soll für 24 Stunden anhaltende Säuresuppression sorgen.1 Befriedigende Erfolge lassen sich in den für die Behandlung des peptischen Ulkus üblichen Dosierungen bei leichter Ösophagitis erreichen. Mit täglich 300 mg Ranitidin (ZANTIC u.a.) gelingt innerhalb von 12 Wochen eine Heilung bei 88% der Patienten mit Ösophagitis Grad 1.13 Bei schweren Entzündungen helfen auch hohe Dosen nur mäßig.

Unter H2-Rezeptorenblockern ist vor allem mit zentralnervösen Störungen wie Kopfschmerzen oder Müdigkeit und Magen-Darm-Störungen wie Durchfall zu rechnen sowie – besonders unter Cimetidin (TAGAMET u.a.) – mit Gynäkomastie und Wechselwirkungen mit zahlreichen anderen Medikamenten.

Protonenpumpenblocker unterdrücken die Säuresekretion stärker und anhaltender und bringen sowohl in der Akuttherapie als auch zur Rezidivprophylaxe bessere Ergebnisse als H2-Rezeptorenblocker. Meist reichen einmal täglich 20 mg Omeprazol (ANTRA, GASTROLOC).14 Bei Versagen kann die doppelte Dosis noch Heilung bewirken.15 30 mg Lansoprazol (AGOPTON) wirken besser als 15 mg.16 Höhere Dosierungen beider Blocker bringen keinen weiteren Vorteil. Blande Entzündungen (Grad 1) heilen unter täglich 40 mg Omeprazol innerhalb eines Monats bei 90% der Erkrankten ab im Vergleich zu 55% unter täglich 300 mg Ranitidin. Ähnliche Heilungsraten erzielen die beiden Ulkusmittel bei höhergradigen Entzündungen (Grad 2-3) nach 12 Wochen (91% bzw. 55%).13 Bei 9 (69%) von 13 Personen mit Refluxkrankheit Grad 4 wird für 40 mg Omeprazol über acht Wochen weitgehende Heilung beschrieben.17 Gegenüber H2-Antagonisten refraktäre Beschwerden können noch auf Protonenpumpenhemmer ansprechen.17

Häufigste Störwirkungen sind Kopfschmerzen und Durchfälle. Selten verursachen Protonenpumpenblocker Sehstörungen bis Blindheit sowie Hörverlust (a-t 7 [1993], 74; 11 [1994], 110).

Unter langfristiger Einnahme von Protonenpumpenhemmern geben teilweise deutlich erhöhte Gastrinspiegel zu Bedenken Anlaß. Bei Dauereinnahme von Omeprazol schwindet das Drüsenparenchym des Magens. 18 (30%) von 59 Patienten, die gegen Refluxösophagitis durchschnittlich fünf Jahre lang täglich 20 bis 40 mg Omeprazol einnehmen und mit H. pylori infiziert sind, entwickeln eine chronisch atrophische Gastritis, die mit maligner Entartung in Verbindung gebracht wird. Nach Umnähen der Speiseröhre (Fundoplikatio) findet sich demgegenüber bei keiner von 72 Personen mit und ohne H.- pylori-Infektion eine atrophische Gastritis.18 Die Häufigkeit endokriner Tumoren scheint nach bisher vorliegenden Langzeitbeobachtungen nicht erhöht.19

REZIDIVPROPHYLAXE: Besteht ausgeprägte Entzündung, hilft eine Dauertherapie, Rezidive zu verhüten. Die Rückfallhäufigkeit hängt von der Schwere des Ausgangsbefundes ab. Eine Ösophagitis, die nach erfolgloser Behandlung mit anderen Mitteln erst unter Protonenpumpenhemmern heilt, wird rasch wiederkehren.1,10 Nach Absetzen ist innerhalb von sechs Monaten bei bis zu 80% der Patienten mit einem Rezidiv zu rechnen. H2-Antagonisten in therapeutischer Dosierung über ein halbes Jahr verhindern Rückfälle zu etwa 60%. Eine niedriger dosierte Erhaltungstherapie reicht nicht aus. Rezidive einer leichteren Ösophagitis lassen sich mit etwa gleichem Erfolg auch mit zweimal täglich 20 mg Cisaprid verhüten.1 Täglich 450 mg Ranitidin plus 30 mg Cisaprid schützen deutlich besser als Ranitidin allein.20 Die Kombination bietet sich bei mäßiger Entzündung als – mit einer Vielzahl von Tabletten belastete – Alternative zu Protonenpumpenhemmern an.

Protonenpumpenblocker, z.B. täglich 20 mg Omeprazol, beugen Rückfällen zuverlässiger vor als H2-Antagonisten,21 bleiben aber wegen der Gefahr einer atrophischen Gastritis der schweren Ösophagitis mit endoskopisch gesicherten Läsionen vorbehalten. Eine Low-dose- Erhaltungstherapie mit täglich 10 mg Omeprazol versagt bei Grad 3-4.22 Der Protonenpumpenhemmer ist nur für die maximal einjährige Anwendung zugelassen. Kontrollierte Studien über einen längeren Zeitraum fehlen. Bei mangelndem Erfolg kommt die Kombination eines Protonenpumpenhemmers mit einem Prokinetikum in Betracht.

Ob die medikamentöse Therapie den Übergang einer schweren Ösophagitis in ein BARRETT-Syndrom aufhält, ist nicht belegt. Dilatationen von Strikturen werden unter Langzeiteinnahme von Omeprazol seltener erforderlich.23 Vergleichende Untersuchungen zwischen Dauereinnahme von Protonenpumpenhemmern und Operation stehen aus.

FAZIT: Stellen sich Patienten erstmals mit einer Refluxsymptomatik vor, ist ein Therapieversuch mit Antazida oder Prokinetika wie Cisaprid (ALIMIX, PROPULSIN) in Verbindung mit begleitenden Maßnahmen wie Verringerung von Übergewicht und Schlafen mit erhöhtem Oberkörper ratsam. Bleibt der Erfolg aus, empfiehlt es sich, den Befund endoskopisch abzuklären. Die leichtgradige Ösophagitis (Grad 1-2) läßt sich mit H2-Antagonisten befriedigend behandeln. Schwere Entzündungen (Grad 3-4) rechtfertigen die Anwendung von Protonenpumpenhemmern.

Bis zu vier von fünf Patienten erleiden nach Absetzen ein Rezidiv, so daß eine Dauertherapie erforderlich werden kann. Für leichtere Formen kommt ein Versuch mit einem H2-Antagonisten oder Prokinetikum in Betracht, evtl. auch kombiniert. Die Langzeitanwendung von Protonenpumpenhemmern ist wegen der Gefahr der atrophischen Gastritis und anderer Schadeffekte auf schwere Entzündungen zu beschränken. Bei mangelndem Erfolg kann ein zusätzlich eingenommenes Prokinetikum helfen. Vor allem bei jüngeren Patienten mit kompliziertem Verlauf ist eine Antirefluxoperation gegen die Langzeiteinnahme von Protonenpumpenhemmern abzuwägen.


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