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TACROLIMUS-SALBE (PROTOPIC) BEI ATOPISCHEM EKZEM

Das Immunsuppressivum Tacrolimus (PROGRAF; a-t 2001; 32: 25-6) ist seit April als Salbe (PROTOPIC) zur kurzzeitigen, auf wenige Wochen beschränkten äußerlichen Behandlung des mittelschweren bis schweren atopischen Ekzems erhältlich, wenn herkömmliche Therapien unzureichend ansprechen oder nicht vertragen werden.1 Es wird bereits in Laienmedien als Alternative zu Kortikoiden propagiert - angeblich mit "erheblich geringeren Nebenwirkungen".2

EIGENSCHAFTEN:: Das Makrolid-Lakton Tacrolimus wird von geschädigter Haut stark absorbiert." Immunsuppressiv wirksame Blutspiegel können dabei entstehen." Der Wirkmechanismus in der Haut ist erst zum Teil geklärt: Tacrolimus soll in T-Lymphozyten an ein spezifisches Immunophilin binden und die Synthese von Zytokinen verhindern. Die stimulierende Wirkung von Langerhans-Zellen gegenüber T-Lymphozyten wird in vitro gehemmt. Die Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus Mastzellen, basophilen und eosinophilen Granulozyten soll ebenfalls inhibiert werden. Die klinische Relevanz dieser Mechanismen ist unklar.1

WIRKSAMKEIT: Bei Erwachsenen verringert 0,1%ige Tacrolimus-Salbe den Umfang des Hautbefalls und die Intensität weiterer Symptome der atopischen Dermatitis wie Erythem, Papelbildung und Pruritus genauso wie das mittelstarke Kortikoid Hydrocortisonbutyrat (0,1%; ALFASON u.a.). Bei Erwachsenen wirkt die 0,1%ige Zubereitung anscheinend besser: Sie soll bei 12% mehr Patienten zum Therapieerfolg führen als 0,03%iges Tacrolimus.3

Bei Kindern über zwei Jahren sind sowohl 0,1% als auch 0,03% Tacrolimus dem schwachen Kortikoid Hydrokortisonazetat (1%; HYDROCUTAN u.a.) überlegen.3 Der Unterschied im Therapieerfolg zwischen den beiden Tacrolimus-Konzentrationen ist geringer ausgeprägt als bei Erwachsenen3 und nach zwölfwöchiger Behandlung bei 7- bis 16-Jährigen nicht mehr feststellbar.7

Die Symptome der Erkrankung bessern sich bei Erwachsenen und Kindern innerhalb der ersten Behandlungstage.3 Der Effekt hält nach Beendigung der Anwendung nicht lange an. Die atopische Dermatitis tritt nach maximal dreiwöchiger Therapie mit 0,03% oder 0,1% Tacrolimus bei 18 (72%) beziehungsweise 17 (81%) der 25 beziehungsweise 21 mit zunächst zufrieden stellendem Ergebnis behandelten Kinder innerhalb von zwei Wochen wieder auf;7 nach durchschnittlich dreimonatiger Behandlung mit 0,1%iger Salbe erleiden 40 (66%) von 61 Kindern innerhalb von etwa acht Wochen ein Rezidiv.8 Eine Studie bei "Steroid-Versagern" fehlt.

STÖRWIRKUNGEN: Vor allem zu Behandlungsbeginn wird Tacrolimus lokal schlecht vertragen: Mit Brennen der Haut (50%1), Pruritus (25% bis 50%) und Hautrötung (über 10%) ist zu rechnen. Bei 1% bis 10% der Anwender kommt es zu Akne, Hyperästhesie und Alkoholunverträglichkeit (Rötung der Gesichtshaut oder Hautreizungen nach Alkoholgenuss).1

Der Gebrauch des Externums geht häufig mit infektiösen Folgen einher wie Follikulitis (7% bis 8% der Erwachsenen) und Herpes simplex einschließlich Eczema herpeticum (1% bis 10%).1 Sinusitis6 und grippeartige Symptome3,6 kommen vor, bleiben aber in den Fachinformationen unerwähnt.

Tierexperimentelle Studien weisen auf ein fototoxisches Potenzial des Immunsuppressivums hin.3 Während der Therapie sind daher Sonnenlicht und andere UV-Lichtquellen zu meiden.1

Mit systemischem Tacrolimus behandelte Patienten haben ein erhöhtes Risiko, an Lymphomen zu erkranken.1 Bei Mäusen nimmt die Häufigkeit von Lymphomen auch unter externer Anwendung von 0,1% Tacrolimus zu.3 Topisch behandelte Patienten mit Lymphadenopathien, die in Studien zu 0,8% beobachtet wurden, sind engmaschig zu überwachen.1

Systemisches Tacrolimus hemmt die Entwicklung von T-Suppressorlymphozyten. Dieser Effekt wurde bei der topischen Applikation nicht überprüft. Die europäische Zulassungsbehörde äußert daher Bedenken, dass Kinder mit atopischer Dermatitis behandlungsabhängig werden könnten, statt aus der Krankheit "herauszuwachsen".3

Da absorbiertes Tacrolimus in der Leber über CYP 3A4 verstoffwechselt wird, können Interaktionen mit Hemmstoffen dieses Enzyms (a-t 2001; 32: 89-91) wie Erythromycin (ERYCINUM u.a.), Ketoconazol (NIZORAL) oder Diltiazem (DILZEM u.a.) nicht ausgeschlossen werden. Besondere Vorsicht gilt bei Leberinsuffizienz.3

KOSTEN: Bezogen auf einen wöchentlichen Verbrauch von 30 g Salbe kostet Tacrolimus 45,75 €(0,03%) bzw. 51,45 € (0,1%) pro Woche und damit viereinhalb bis fünfmal so viel wie Hydrokortisonbutyrat (9,55 € für LATICORT beziehungsweise 10,39 € für ALFASON).

  Tacrolimus-Salbe (PROTOPIC) wirkt bei atopischer Dermatitis nicht besser als ein mittelstarkes topisches Glukokortikoid.

  Die Wirkung setzt rasch ein, hält aber nach Absetzen nicht lange an.

  Topisches Tacrolimus besitzt fototoxisches und kanzerogenes Potenzial. Langzeitgebrauch verbietet sich.

  Wegen des fehlenden Wirksamkeitsvorteils gegenüber etablierten Therapien und der schwerwiegenden Sicherheitsbedenken raten wir von der Verwendung des auch für Kinder über zwei Jahre (!) zugelassenen Mittels ab.

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