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BEHANDLUNG DER GICHT (II)

In a-t 2002; 33: 92-93 stand die medikamentöse Behandlung des akuten Gichtanfalls im Mittelpunkt, während im Folgenden der Nutzen einer langfristigen Arzneitherapie diskutiert wird.

BEHANDLUNG DER CHRONISCHEN GICHT: Die dauerhafte Senkung des Harnsäurespiegels soll Gichtanfällen sowie chronischen Schäden durch Harnsäureablagerungen vorbeugen. Randomisierte, kontrollierte Langzeitstudien, die den klinischen Nutzen einer medikamentösen Dauertherapie belegen, liegen nicht vor. Als indirekter Hinweis auf deren Wirksamkeit sind die heute nur noch selten beobachteten Spätschäden wie Gelenkdeformierungen und chronisch tophöse Gicht zu werten.

Valide Daten, die den Zeitpunkt für einen Therapiebeginn definieren, fehlen ebenfalls. Die asymptomatische Hyperurikämie bedarf nach Auffassung vieler Autoren keiner medikamentösen Behandlung.4,12,20 Von der insbesondere im deutschen Sprachraum empfohlenen medikamentösen Therapie ab Harnsäurewerten von etwa 10 mg/dl21 auch ohne klinischen Befund raten wir ab, da diese mit erheblichem Risiko möglicherweise lebensbedrohlicher Störwirkungen einhergeht, während die jährliche Inzidenz für einen akuten Gichtanfall bei diesen Harnsäurewerten nur bei etwa 5% liegt. Auch für den Therapiebeginn bei manifester Gicht sind die Empfehlungen nicht einheitlich: Während für einige Autoren der erste Gichtanfall die Indikation für eine medikamentöse Langzeitprophylaxe darstellt, halten andere diese erst ab mehreren Anfällen pro Jahr für angezeigt.3,7,8,12

Als Zielwerte für die Harnsäure werden überwiegend Serumspiegel unter 6 mg/dl empfohlen.3,4,7,12,20 Als Beleg hierfür finden wir eine nicht randomisierte Studie mit insgesamt 57 Patienten. Erreichen die Teilnehmer 12 Monate lang Harnsäurewerte im Serum von weniger als 6 mg/dl, haben sie durchschnittlich einen Anfall pro Jahr gegenüber sechs Anfällen bei höheren Werten.22

Durch Umstellung der Ernährung auf purinarme Kost lässt sich der Harnsäurewert um bis zu 15% senken.23 Bei erhöhtem Harnsäurespiegel empfiehlt es sich, purinreiche Nahrungsmittel (siehe Kasten)24 zu reduzieren oder ganz zu meiden. Werden Medikamente wie Thiaziddiuretika oder niedrig dosierte Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.) eingenommen, die die Harnsäureausscheidung hemmen, ist die Therapie zu überdenken.

Bei manifester Gicht wird trotz Umstellung der Ernährung meist eine medikamentöse Therapie erforderlich. Für die in der Regel lebenslange Therapie stehen Urikostatika (Hemmung der Harnsäuresynthese) oder Urikosurika (Steigerung der Harnsäureausscheidung) zur Verfügung.

Mittel der Wahl ist der Xanthinoxidasehemmer Allopurinol (ZYLORIC u.a.). Er hemmt die Harnsäurebildung und fördert so die Ausscheidung löslicher Vorstufen wie Xanthin und Hypoxanthin. Sein wirksamer Hauptmetabolit Oxipurinol hat eine Plasmahalbwertszeit von 18 bis 40 Stunden. Einmal tägliche Einnahme reicht somit. Als Standarddosis gelten 300 mg pro Tag. Je nach angestrebtem Serumharnsäurewert kann die Dosis bis auf 600 mg erhöht oder auf 100 mg erniedrigt werden. In zwei kontrollierten Studien senken 300 mg Allopurinol Harnsäurewerte von durchschnittlich 8,7 mg/dl auf 6 mg/dl oder weniger,25,26 hingegen erreichen Patienten mit initialen Serumwerten von im Mittel über 9 mg/dl unter Standarddosis nicht den Zielwert von unter 6 mg/dl.25

Zur Anfallsprophylaxe halten einige Autoren eine einschleichende Dosierung mit anfänglich 50 bis 100 mg/Tag für empfehlenswert.4,7 Die harnsäuresenkende Wirkung setzt innerhalb von 24 Stunden ein.4 Um Xanthinsteinen vorzubeugen, soll der Patient auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (Urinproduktion 2 l pro Tag). Bei Niereninsuffizienz mit Kreatinin-Clearance von 10 bis 20 ml/min muss die Erhaltungsdosis wegen Gefahr toxischer Reaktionen auf 100 mg bis 200 mg pro Tag, bei Kreatinin-Clearance von weniger als 10 ml/min auf 100 mg verringert werden.7

Unerwünschte Wirkungen wie allergische Hautreaktionen und Magen-Darm-Unverträglichkeiten kommen bei bis zu 4% der Patienten vor. In Kombination mit Ampicillin (AMPICILLIN STADA u.a.) erhöht sich die Rate allergischer Hautreaktionen auf bis zu 20%.7 Seltene Störwirkungen sind Agranulozytose, granulomatöse Hepatitis und das stets lebensbedrohliche Hypersensitivitätssyndrom. Dieses geht mit generalisierter Vaskulitis, hohem Fieber, Oligo- und Anurie, Leberinsuffizienz und mukokutanen Reaktionen bis hin zu toxischer epidermaler Nekrolyse (LYELL-Syndrom) oder STEVENS-JOHNSON- Syndrom einher.7,27 Es tritt überwiegend in den ersten Wochen nach Behandlungsbeginn auf. Dosierungen von über 300 mg Allopurinol, Niereninsuffizienz und Diuretika steigern das Risiko.7,8,28 Die Mortalität der Patienten bei toxischer epidermaler Nekrolyse beträgt bis zu 30%.28

Urikosurika wie Benzbromaron (NARCARICIN u.a.) kommen bei normaler Nierenfunktion als Mittel der Reserve infrage. Bei Nephrolithiasis in der Anamnese sind sie kontraindiziert, bei Kreatinin-Clearance von weniger als 10 ml/min unwirksam.8 Auch bei Einnahme von Urikosurika muss auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr von mindestens zwei Litern pro Tag geachtet werden sowie auf Harnneutralisierung, um die Bildung von Harnsäuresteinen zu vermeiden.

Die Behandlung mit Benzbromaron beginnt mit 50 mg pro Tag und kann bis auf 200 mg gesteigert werden. Nach fünf Tagen wird die maximale Wirkung erreicht.8 Wir finden eine kontrollierte Studie, die die Wirkung von Benzbromaron als Monotherapie bei verminderter Harnsäureausscheidung prüft. Bei allen 36 Patienten senken 100 mg die Harnsäurewerte von 8,6 mg/dl auf durchschnittlich 3,5 mg/dl.25

Störwirkungen wie Durchfall beklagen unter Benzbromaron bis zu 4% der Patienten. Selten kommt es zu Übelkeit, Magenschmerzen und Impotenz. Wegen Gefahr einer Hepatitis (vgl. a-t 2000; 31: 32) ist in den ersten sechs Behandlungsmonaten die Leberfunktion engmaschig zu kontrollieren. Bei Erbrechen, Schmerzen im Abdomen, Schwäche und Ikterus muss Benzbromaron sofort abgesetzt werden, und die Leberwerte sind zu bestimmen.29

Fixkombinationen aus Benzbromaron und Allopurinol (ALLOMARON u.a.) sind irrational, da Benzbromaron den Effekt von Allopurinol vermindert, in dem es die Ausscheidung des wirksamen Metaboliten Oxipurinol steigert.

Probenezid (PROBENECID WEIMER) muss wegen seiner kurzen Halbwertszeit mehrmals täglich eingenommen werden. Nach initial zweimal täglich 250 mg kann die Tagesdosis bis auf 1 g erhöht werden30 (in England, USA maximal 2 g/Tag). Über unerwünschte Wirkungen wie Übelkeit und Erbrechen klagen bis zu 10% der Patienten, 4% über Exanthem und Pruritus.

Die Dauereinnahme von Colchicin (COLCHICUM DISPERT u.a.; 0,5 bis 1,5 mg/Tag) oder NSAR in den ersten Monaten wird verschiedentlich empfohlen, um Gichtanfällen zu Therapiebeginn vorzubeugen.8,12 Daten, die eine positive Nutzen-Schaden-Bilanz für den Herbstzeitlosenextrakt begründen, finden wir nicht. 40 Jahre alte Studien schätzen das Risiko eines Gichtanfalls zu Beginn einer Dauertherapie auf bis zu 24%.31 Unerwünschte Wirkungen wie Spermatogenesehemmung,19 Thrombozytopenie u.a. kommen auch unter prophylaktischen Dosierungen von weniger als 2 mg/ Tag vor.19 Bei Bedarf raten wir zu NSAR in niedriger Dosis.

 Die Studienlage zur medikamentösen Therapie der Gicht ist unbefriedigend: Valide kontrollierte Untersuchungen finden sich weder für die akute noch für die Dauertherapie.

 Spricht eine symptomatische Hyperurikämie auf nichtmedikamentöse Maßnahmen nicht zufriedenstellend an, ist eine Arzneitherapie angezeigt.

 Das Urikostatikum Allopurinol (ZYLORIC u.a.) ist Mittel der Wahl. Wegen der Gefahr toxischer Reaktionen muss bei Niereninsuffizienz die Erhaltungsdosis reduziert werden. Gefürchtet ist das stets lebensbedrohliche Hypersensitivitätssyndrom.

 Das Urikosurikum Benzbromaron (NARCARICIN u.a.) ist weniger erprobt und bleibt Mittel der Reserve.

 Um die Bildung von Xanthin- oder Harnsäuresteinen zu verhindern, müssen die Patienten bei urikostatischer und urikosurischer Behandlung mindestens 2 Liter Flüssigkeit pro Tag aufnehmen.

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