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Korrespondenz

SYMPATHIKUSBLOCKADEN GEGEN POSTHERPETISCHE NEURALGIE?

Unterschätzt, bzw. gar nicht darauf hingewiesen, wird in Ihrer Serie zum Herpes zoster (a-t 2002; 33: 125-7 und 2003; 34: 3-4; 13) der Stellenwert der serienmäßigen Therapie mit Sympathikusblockaden in der Frühphase. Aus unserer Erfahrung als lang tätige anästhesiologische Schmerztherapeuten ist dies die stärkste Waffe zur Verhinderung der postherpetischen Neuralgie als Dauerschmerz. Dies deckt sich auch mit der Erfahrung anderer Schmerztherapeuten.

Wir führen die Blockaden - je nach Lokalisation des Zosters als Stellatum-Blockade oder thorakale bzw. lumbale Sympathikusblockade - 7 bis 14 Tage lang ohne Unterbrechung durch mit einem Gemisch aus lang- und kurzwirksamen Lokalanästhetika: Prilokain (XYLONEST) mit Bupivakain (CARBOSTESIN u.a.) jeweils in niederprozentiger Mischung 1 : 1. Wir haben bei über 120 Patienten im Zeitraum von 13 Jahren keinen einzigen Fall von persistierender Post-Zoster- Neuralgie beobachtet.

Dr. med. G. BITTEL (Facharzt für Allgemeinmedizin)
D-47226 Duisburg
Interessenkonflikt: keiner

Wir finden zwei randomisierte kontrollierte Studien mit 20 bzw. 30 Patienten, in denen der Nutzen einer Sympathikusblockade mit Lokalanästhetika in der Akutphase eines Herpes zoster mit Kochsalzinjektionen oder Nichtbehandlung verglichen wird.1,2 Die akute Zosterneuralgie bessert sich in der kleineren Studie bei 9 von 10 mit Sympathikusblockade behandelten Patienten im Vergleich zu 2 von 10 Patienten, die Kochsalz erhalten. Die Differenz ist signifikant (Number needed to treat [NNT] = 2). Die Frage der Prävention einer postherpetischen Neuralgie lässt sich mit dieser Studie nicht beantworten, da in einer zweiten Serie alle Patienten mit anhaltenden Schmerzen, auch die der Plazebogruppe, das Lokalanästhetikum erhalten.1

In der größeren Studie, an der nur Patienten mit Zoster ophthalmicus teilnehmen, scheint die einmalige Stellatumblockade ebenfalls eine deutliche Linderung der akuten Schmerzen zu bringen. Ein Vergleich mit der Kontrollgruppe wird in dieser Studie allerdings nicht vorgenommen, weil zu Studienbeginn trotz Zufallsverteilung eine erhebliche Differenz in den Schmerzpunktwerten besteht.2

Es fehlt somit ein Beleg dafür, dass Sympathikusblockaden in der Akutphase des Herpes zoster einer postherpetischen Neuralgie vorbeugen. Da sich Schmerzen bei der Mehrzahl der betroffenen Patienten innerhalb von einigen Wochen von selbst zurückbilden, kann in retrospektiven Beobachtungsstudien, wie sie zur Sympathikusblockade hauptsächlich publiziert sind, ein potenzieller Effekt dieser Methode vom natürlichen Verlauf nicht unterschieden werden.3 Eine systematische Übersicht zur Häufigkeit von Nebenwirkungen und Komplikationen finden wir nicht. HORNER-Syndrom (Herabhängen des Oberlides und Pupillenverengung), konjunktivale Injektion, vermehrter Tränenfluss und Anschwellen der Nasenschleimhaut treten nach Stellatumblockade so regelmäßig auf, dass sie als Erfolgskontrolle herangezogen werden. Heiserkeit durch Blockade des Nervus recurrens betrifft etwa die Hälfte der Patienten. Als häufigste schwerwiegende Komplikation werden Krampfanfälle beobachtet (0,075%). Thorakale Grenzstrangblockaden gelten z.B. wegen der Gefahr der Punktion von Pleura und Lunge als sehr komplikationsträchtig.4 Komplikationen durch Fehlpunktionen benachbarter Organe oder Gefäße sowie durch Fehlinjektionen sind auch nach Stellatum- und lumbaler Sympathikusblockade beschrieben.

 Die Sympathikusblockade mag gegen akute Zosterschmerzen wirksam sein. Für diese Indikation haben aber nichtinvasive, per os anwendbare Analgetika Vorrang.

 Ein Nutzen zur Vorbeugung der postherpetischen Neuralgie ist nicht belegt. Angesichts möglicher schwerwiegender Risiken erachten wir die Nutzen-Schaden-Bilanz bei dieser Indikation daher als negativ.

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