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Therapiekritik

KEIN NUTZEN DER ACE-HEMMUNG BEI TYP-2-DIABETES MIT ALBUMINURIE

Viele Leitlinien empfehlen ACE-Hemmer für Patienten mit Diabetes mellitus und erhöhter Eiweißausscheidung im Urin bei erhöhten, aber auch schon bei noch normalen Blutdruckwerten.1 Ein spezifischer, also blutdruckunabhängiger positiver Einfluss von ACE-Hemmern auf kardiovaskuläre und renale Komplikationen dieser Patienten ist allerdings bislang nicht belegt. Die HOPE*-Studie bzw. die zugehörige Substudie MICRO- HOPE* mit Diabetespatienten sind dafür nicht aussagekräftig, da es hier beim Vergleich von täglich 10 mg Ramipril (DELIX u.a.) mit Plazebo bei mehrheitlich hypertonen und manchmal herzinsuffizienten Patienten zu erheblichen Blutdruckunterschieden zwischen den Gruppen kommt, die die gefundenen klinischen Vorteile hinreichend erklären (a-t 2000; 31: 21-2 und a-t 2002; 33: 40-1).

Nun erscheint eine große, von Aventis und dem französischen Gesundheitsministerium gesponserte Untersuchung - DIABHYCAR** - mit niedrigdosiertem Ramipril (1,25 mg/Tag) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und pathologisch erhöhter Eiweißausscheidung im Urin.2 4.912 durchschnittlich 65 Jahre alte normotone (44%) und hypertone (56%) Patienten mit Mikro- (74%) oder Makroalbuminurie (26%) werden aufgenommen und im Median vier Jahre lang beobachtet. Die bekannte Diabetesdauer beträgt durchschnittlich zehn Jahre, der HbA1c-Wert liegt im Mittel bei 7,8% und der Blutdruck bei 145/82 mmHg. Ramipril senkt den Blutdruck nach zwei Jahren im Vergleich zu Plazebo um 2,4/1,1 mmHg. Der ACE-Hemmer reduziert tendenziell die Albuminurie, hat aber keinen Einfluss auf den primären Endpunkt, einer Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Nierenversagen. In der Ramiprilgruppe kommt es bei 14,8% der Patienten zu einem primären Ereignis, unter Plazebo bei 15,3%. In der Subgruppe der zu Studienbeginn normotonen Patienten, zu der auf Grund des in der Studie definierten Grenzwerts für Hypertonie (RR > 140/90; vgl. WHO: RR (140/90) auch einige hypertensive Patienten gerechnet sein dürften, erleiden unter Verum 12,9% ein primäres Ereignis im Vergleich zu 12,3% unter Plazebo; in der hypertonen Gruppe sind es 16,3% vs. 17,7%. Insgesamt berichten 24,9% der Patienten unter Ramipril und 22,4% unter Plazebo über unerwünschte Wirkungen, die zum Absetzen der Medikation zwingen.

Trotz Reduktion einer pathologisch erhöhten Eiweißausscheidung im Urin hat eine ACE-Hemmung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes keinen günstigen Einfluss auf kardiovaskuläre und renale Komplikationen.

Bei Patienten mit Diabetes und normalen Blutdruckwerten ist unabhängig von der Höhe der Eiweißausscheidung eine Therapie mit ACE-Hemmern unnötig und steigert die Nebenwirkungsrate.

*

HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation; MICRO-HOPE = microalbuminuria, cardiovascular and renal outcomes- HOPE

**

DIABHYCAR = non-insulin-dependent diabetes, hypertension, microalbuminuria or proteinuria, cardiovascular events and ramipril


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