Homozystein - Vitaminkombination schadet bei koronarem Stent: Nach Beobachtungsstudien sollen erhöhte Homozysteinspiegel einen unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktor darstellen. Der Einfluss der Aminosäure auf Restenosierungen nach koronarer Angioplastie bleibt in epidemiologischen Untersuchungen jedoch widersprüchlich. Vor einigen Jahren veröffentlichte eine Schweizer Arbeitsgruppe eine randomisierte plazebokontrollierte Studie, nach der eine Senkung des Homozysteinspiegels durch Einnahme der Vitamine B6, B12 und Folsäure die Rate angiographisch dokumentierter Restenosierungen nach Angioplastie verringert. Ein Nutzen ließ sich allerdings nur für die Untergruppe ausschließlich mit Ballondilatation behandelter Läsionen belegen, nicht aber für die 50% bis 60% der Stenosen, in die ein Stent eingelegt wurde. In einer zweiten größeren Studie derselben Arbeitsgruppe, in die die Daten der ersten Untersuchung einfließen, unterbleibt eine getrennte Auswertung. Weil Stents für die Mehrzahl der Patienten die Therapie der Wahl darstellen, prüfen niederländische und deutsche Kardiologen jetzt gezielt den Nutzen der Vitaminkombination nach koronarer Stenteinlage. 636 Patienten erhalten nach erfolgreichem Eingriff zusätzlich zur Standardtherapie mit Clopidogrel (ISCOVER, PLAVIX) und Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN u.a.) einmalig 1 mg Folsäure, 5 mg Vitamin B6 sowie 1 mg Vitamin B12 oder Plazebo intravenös und nehmen anschließend täglich 1,2 mg Folsäure, 48 mg Vitamin B6 plus 60 µg Vitamin B12 oder Scheinmedikament ein. Bei klinischem Verdacht oder spätestens nach sechs Monaten erfolgt eine Kontroll-Angiographie. Sowohl nach angiographischen Kriterien als auch klinisch wirkt sich die Vitaminkombination nachteilig aus: Der minimale Lumendurchmesser ist unter Verum signifikant kleiner, die Rate mehr als 50%iger Restenosierungen höher (34,5% versus 26,5% unter Plazebo, p = 0,05). Erneute Revaskularisationen werden unter der Vitaminkombination innerhalb von 250 Tagen bei 15,8% (50 von 316 Patienten) erforderlich gegenüber 10,6% (34 von 320, p = 0,05) unter Scheinmedikament. Sterblichkeit und Infarktrate unterscheiden sich nicht. In beiden Gruppen beenden etwa 14% die Einnahme vorzeitig, weitere 10% lehnen eine erneute Angiographie ab. In die angiographische Auswertung gehen daher nur 76% der Teilnehmer ein. Die Analyse der klinischen Endpunkte beruht dagegen auf allen Patienten. Die Autoren vermuten, dass sich die bei einer Restenosierung nach Ballondilatation vorherrschende Thrombusbildung durch Senkung des Homozysteinspiegels beeinflussen lässt. Eine Stenose innerhalb eines Stents entsteht jedoch infolge Proliferation von Neointima und glatten Gefäßmuskelzellen. In höheren Dosierungen soll Folsäure das Wachstum neointimaler Zellen fördern (LANGE, H. et al.: N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2673-81; SCHNYDER, G. et al.: JAMA 2002; 288: 973-9 und N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1593- 600; a-t 2002; 33: 95; ati/d). Auch nach ischämischem Schlaganfall sowie bei stabiler koronarer Herzkrankheit bleibt Folsäure allein bzw. in Kombination mit Vitamin B6 und B12 ohne Nutzen (a-t 2004; 35: 27-8). Von einer Sekundärprophylaxe atherosklerotischer Erkrankungen mit der Vitaminkombination ist daher abzuraten, -Red.

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