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Therapiekritik

AKUTES KORONARSYNDROM: HOCHDOSISTHERAPIE MIT SIMVASTATIN (ZOCOR U.A.)?

Hinweise, dass die frühzeitige Einnahme eines hochdosierten CSE-Hemmers bei akutem Koronarsyndrom die Häufigkeit vaskulärer Komplikationen senkt, ergaben sich aus der MIRACL-* (a-t 2001; 32: 50-1) und der PROVE-IT*-Studie1,2 (a-t 2004; 35: 41-2), in denen täglich 80 mg Atorvastatin (SORTIS) mit Plazebo bzw. 40 mg Pravastatin (PRAVASIN u.a.) verglichen wurden.

Nun werden die Ergebnisse einer Studie zur frühzeitigen Hochdosistherapie mit Simvastatin (ZOCOR u.a.) publiziert. 4.497 Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die als Hochrisikopatienten eingeschätzt werden, nehmen randomisiert entweder einen Monat lang täglich 40 mg und anschließend täglich 80 mg Simvastatin ein (frühzeitige Hochdosistherapie) oder vier Monate lang Plazebo und danach täglich 20 mg Simvastatin (konservative Behandlung). 40% haben bei Einschluss einen ST-Hebungsinfarkt, die Hälfte leidet an arterieller Hypertonie, und ein Viertel sind Diabetiker.3

In der konservativ behandelten Gruppe erleiden innerhalb von knapp zwei Jahren 16,7%, in der Hochdosisgruppe 14,4% der Patienten ein Ereignis des kombinierten primären Endpunktes (kardiovaskulärer Todesfall, Herzinfarkt, akutes Koronarsyndrom oder Insult). Der Unterschied ist statistisch nicht signifikant (95% Konfidenzintervall 0,76 bis 1,04; p = 0,14). Ein Trend zu Gunsten der intensivierten Behandlung zeigt sich für die Gesamtmortalität (sekundärer Endpunkt; 5,5% versus 6,7%) und für die kardiovaskuläre Sterblichkeit (4,1% versus 5,4%), nicht aber für Herzinfarkte oder erneutes akutes Koronarsyndrom.3

Die Ereignisrate ist deutlich geringer als bei Studienplanung geschätzt. Zudem brechen mehr als 30% der Studienteilnehmer die Behandlung ab, doppelt so viele wie erwartet. Die Studie hat somit nicht die angestrebte Trennschärfe ("Power"), einen Effekt nachzuweisen. Die real erreichte Risikoreduktion liegt jedoch ebenfalls unter den erwarteten Werten. Anders als in den mit Atorvastatin durchgeführten Studien lässt sich in den ersten vier Monaten nicht einmal ein Trend zu Gunsten der intensivierten Therapie erkennen. Erst in der darauffolgenden Zeit sinkt die Ereignisrate.3

Bei 0,9% (Hochdosis) bzw. 0,4% (niedrige Dosis) der Patienten steigen die Leberwerte auf mehr als das Dreifache der oberen Norm. Zehn Patienten, davon neun in der Hochdosisgruppe (0,4%), entwickeln eine Myopathie mit Anstieg der Kreatinkinase (CK) auf mehr als das Zehnfache der oberen Norm, drei Patienten (Hochdosis) eine Rhabdomyolyse (nach Studiendefinition CK über 10.000 U/l).3 Unveröffentlichte Daten weisen ebenfalls auf ein erhöhtes Myopathierisiko unter Simvastatin im Dosisbereich von täglich 80 mg bis 160 mg hin.4 In MIRACL und PROVE-IT sollen dagegen unter 80 mg Atorvastatin pro Tag keine Rhabdomyolysen aufgetreten sein.1,2,4

Hochdosiertes Simvastatin kann daher derzeit bei akutem Koronarsyndrom nicht empfohlen werden. Dass die Ergebnisse trotz LDL-Senkung um rund 50% im Vergleich zu Plazebo enttäuschend ausfallen, kann dafür sprechen, dass in der Frühphase nach einem akuten Ereignis weniger die lipidsenkenden Eigenschaften der CSE-Hemmer für einen Nutzen wichtig sind, als vielmehr so genannte "pleiotrope" Effekte auf Blutgerinnung, Gefäßendothel und entzündliche Vorgänge im Plaque. Für Atorvastatin besteht bei akutem Koronarsyndrom derzeit die bessere Datenlage.

 Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom hat eine frühe, hochdosierte Behandlung mit Simvastatin (bis 80 mg/Tag; ZOCOR u.a.) keinen günstigeren Einfluss auf kardiovaskuläre Todesfälle, Herzinfarkt, instabile Angina pectoris und Schlaganfall als eine verzögert einsetzende, niedrig dosierte Therapie.

 Unter hochdosiertem Simvastatin kommt es auffällig häufig zu Myopathien und Rhabdomyolysen.

 Hochdosiertes Simvastatin kann beim derzeitigen Kenntnisstand nicht empfohlen werden. Hinweise auf den Nutzen eines hochdosierten Statins bei akutem Koronarsyndrom liegen bisher nur für 80 mg Atorvastatin (SORTIS) vor.

 Für Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit ändert sich die Nutzen/Risikoeinschätzung einer Behandlung mit Simvastatin in Standarddosis (40 mg täglich) nicht. Für diese Patienten bleibt Simvastatin neben Pravastatin (PRAVASIN u.a.) Mittel der Wahl.

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