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Thrombolyse vor Angioplastie bei Herzinfarkt ohne Nutzen: Die perkutane Koronarintervention (PCI) gilt derzeit als Verfahren der Wahl beim akuten Herzinfarkt, solange sie innerhalb von 90 bis 120 Minuten nach stationärem Erstkontakt durchführbar ist. Falls nicht, wird die schneller und allseits verfügbare Thrombolyse empfohlen. Theoretisch sollten sich die Erfolge der PCI durch eine vorgeschaltete, schnellstmöglich durchgeführte Thrombolyse (so genannte erleichterte ["facilitated"] Angioplastie) verbessern lassen. Jetzt wird über den Abbruch der offen durchgeführten ASSENT-4 PCI*-Studie nach Einschluss von 1.667 Patienten berichtet. Ursprünglich sollten 4.000 Patienten innerhalb von sechs Stunden nach akutem ST-Hebungsinfarkt randomisiert einer Angioplastie mit oder ohne vorherige Thrombolyse zugeteilt werden (je nach Körpergewicht 30 mg bis 50 mg Tenecteplase [METALYSE] i.v. als Bolus). Glykoprotein-IIb/ IIIa-Inhibitoren wie Abciximab (REOPRO) werden nur bei alleiniger Angioplastie und nach Einschätzung der Studienärzte gegeben. Bei Vorbehandlung mit Tenecteplase (im Mittel 104 Minuten vor PCI) ist das Infarktgefäß direkt vor Angioplastie signifikant häufiger eröffnet (43% vs. 15%). Wider Erwarten nehmen jedoch Todesfälle, Herzinsuffizienz oder kardiogener Schock innerhalb von 90 Tagen (primärer Endpunkt) unter der vorgeschalteten Thrombolyse signifikant zu (18,6% vs. 13,4%; Number needed to harm [NNH] = 19). Todesfälle (6,7% vs. 4,9%) und Herzinsuffizienz (12,0% vs. 9,2%) sind häufiger, wenn auch nur numerisch. In keiner Subgruppe schneidet die "erleichterte" Angioplastie besser ab. Schlaganfälle kommen unter Tenecteplase sogar signifikant häufiger vor (1,8% vs. 0%; NNH = 56). Sie beruhen meist auf intrazerebralen Blutungen (8 von 15; ASSENT-4 PCI Investigators: Lancet 2006; 367: 569-78). Eine gleichzeitigpublizierte systematische Übersicht findet bei gemeinsamer Auswertung dieser Studie mit fünf weiteren, kleineren ebenfalls keine Vorteile für Thrombolytika vor PCI bei akutem Herzinfarkt. Bei den insgesamt 2.953 Patienten nehmen innerhalb von 30 bis 42 Tagen Mortalität (5,6% vs. 4,0%), Reinfarkte (4,4% vs. 2,4%) und akute Revaskularisationen (4,8% vs. 1,0%) sowie Insulte insgesamt (1,6% vs. 0,3%) und intrazerebrale Blutungen (1,0% vs. 0,1%) jeweils signifikant zu. Die frühzeitige Anwendung von Glykoprotein IIb/ IIIa-Blockern zur "erleichterten" PCI geht nach der Metaanalyse (neun Studien, 1.148 Patienten) nicht mit einem zusätzlichen Anstieg unerwünschter Ereignisse einher. Sie bringt aber auch keinen Nutzen hinsichtlich früher Mortalität oder Reinfarktrate (KEELEY, E.C. et al.: Lancet 2006; 367: 579-88). Die Autoren beider Publikationen sehen in der "erleichterten" PCI beim akuten Infarkt derzeit keine praxisrelevante Behandlungsstrategie.

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ASSENT-4 PCI = ASsessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention

© 2006 arznei-telegramm

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