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Therapiekritik

HOCHDOSIERTES ATORVASTATIN (SORTIS)
NACH SCHLAGANFALL?

Anders als bei der koronaren Herzkrankheit (KHK) besteht zwischen der Höhe des Serumcholesterins und dem Risiko eines Schlaganfalls kein klarer Zusammenhang. Das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls scheint mit steigendem Cholesterinwert zuzunehmen, die Gefahr intrazerebraler Blutungen dagegen bei niedrigen Werten.1,2

In plazebokontrollierten Studien mit KHK-Patienten wird unter Einnahme von Simvastatin (ZOCOR u.a.) und Pravastatin (PRAVASIN u.a.) über den Schutz vor kardialen Komplikationen hinaus als erwünschter Nebeneffekt auch eine Senkung der Insultrate beobachtet (a-t 2004; 35: 56-60).3-6 In die Heart-Protection-Studie (HPS)2,6 sind erstmals auch Patienten mit atherosklerotischen Erkrankungen anderer Arterien als der Herzkranzgefäße in großem Umfang aufgenommen worden, darunter auch solche mit nicht hämorrhagischem Insult und transitorischer ischämischer Attacke in der Vorgeschichte. Diese Subgruppe von gut 3.000 Patienten profitiert wie die Gesamtgruppe in 4,8 Jahren von Simvastatin sowohl im Hinblick auf schwere koronare Komplikationen (nicht tödliche Herzinfarkte oder koronar bedingter Tod; 10,4% versus 13,3%, Number needed to treat [NNT] = 34) als auch auf schwere vaskuläre Komplikationen (nicht tödlicher Herzinfarkt, koronar bedingter Tod, Schlaganfall oder Revaskularisierungseingriff; 24,7% vs. 29,8%, NNT = 20). Dabei bleibt allerdings im Unterschied zu den übrigen Patienten in der HPS die Schlaganfallrate selbst unbeeinflusst (10,3% vs. 10,4%). Als Ergebnis einer unzureichend gepowerten Subgruppenanalyse2 ist dies jedoch mit Vorsicht zu interpretieren. Auf der Basis der HPS wird für Patienten nach ischämischem Schlaganfall oder TIA in internationalen Leitlinien inzwischen ein Statin empfohlen.7,8

Seit August liegt die SPARCL*-Studie vor, die hochdosiertes Atorvastatin (SORTIS, 80 mg/Tag) bei 4.731 Patienten mit Schlaganfall oder TIA, aber ohne bekannte KHK, und LDL-Werten zwischen 100 und 190 mg/dl doppelblind mit Plazebo vergleicht. Im Unterschied zur HPS können an der SPARCL-Studie auch Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall teilnehmen, wenn die Studienärzte sie als durch KHK oder ischämischen Schlaganfall gefährdet einschätzen. Patienten mit Subarachnoidalblutung, mit Vorhofflimmern oder anderen kardialen Emboliequellen sind ausgeschlossen. Schlaganfall oder TIA müssen mindestens einen Monat, dürfen aber nicht länger als sechs Monate zurückliegen.9

Tödliche oder nicht tödliche Schlaganfälle (der primäre Endpunkt) treten im Verlauf von 4,9 Jahren unter Atorvastatin bei 11,2% der Patienten auf im Vergleich zu 13,1% unter Plazebo (Hazard Ratio [HR] 0,84; 95% Vertrauensbereich [CI] 0,71-0,99; NNT = 53). Während ischämische Schlaganfälle unter Atorvastatin signifikant abnehmen, nehmen die deutlich selteneren hämorrhagischen Insulte signifikant zu. Schwere koronare Komplikationen (nicht tödlicher Herzinfarkt, Tod aus kardialer Ursache oder Reanimation nach Herzstillstand) werden signifikant gemindert (3,4% versus 5,1%; NNT = 59). Trotz dieser günstigen Effekte hat hochdosiertes Atorvastatin ähnlich wie in der TNT*-Studie (a-t 2005; 36: 41-2),10 einem Vergleich von 80 mg mit 10 mg Atorvastatin, keinen Einfluss auf die Sterblichkeit: unter Verum sterben 9,1% der Patienten, unter Plazebo 8,9%.9 Ein Nachweis, dass Atorvastatin die Sterblichkeit senken kann, fehlt somit nach wie vor.

Atorvastatin wird häufiger wegen unerwünschter Effekte abgesetzt (17,5% vs. 14,5%). Anhaltende Transaminasenerhöhungen auf mehr als das Dreifache der oberen Norm kommen mit 2,2% vs. 0,5% häufiger vor als unter Plazebo. Die Rate der Myalgien und Myopathien unterscheidet sich nicht.9

  • Patienten mit koronarer Herzkrankheit haben unter Einnahme von CSE-Hemmern nicht nur ein verringertes Risiko kardialer Komplikationen, sondern als erwünschten Nebeneffekt auch ein verringertes Schlaganfallrisiko.
  • Auch Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) in der Vorgeschichte profitieren von einem Statin: In der Heart-Protection-Studie (HPS) senkt Simvastatin (ZOCOR u.a.) bei diesen Patienten das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen, wobei in dieser Subgruppe die Schlaganfallrate selbst unbeeinflusst bleibt.
  • In der jetzt veröffentlichten SPARCL-Studie mindert hochdosiertes Atorvastatin (SORTIS) das Schlaganfallrisiko bei Schlaganfall- und TIA-Patienten ohne bekannte koronare Herzkrankheit. Atorvastatin hat jedoch keinen Einfluss auf die Sterblichkeit, die numerisch sogar über der unter Scheinmedikament liegt.
  • Ob sich Simvastatin und Atorvastatin in ihrem Einfluss auf das Schlaganfallrisiko von Insultpatienten tatsächlich unterscheiden, ist wegen fehlender direkter Vergleiche unklar.
  • Da Patienten mit ischämischem Insult nach der HPS im Hinblick auf kardiovaskuläre Komplikationen von Simvastatin profitieren, für das darüber hinaus in der Gesamtstudiengruppe eine signifikante Mortalitätssenkung nachgewiesen ist, sehen wir derzeit keinen Grund, diesen Patienten Atorvastatin statt Simvastatin zu verordnen.

*  SPARCL = Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels; TNT = Treating to New Targets

© 2006 arznei-telegramm

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