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Kinderwunsch bei polyzystischem Ovarialsyndrom - Clomifen (CLOMHEXAL u.a.) besser als Metformin (GLUCOPHAGE u.a.): Nach einer 2003 publizierten Cochrane-Übersicht kleiner randomisierter kontrollierter Studien steigert das orale Antidiabetikum Metformin (GLUCOPHAGE u.a.) die Ovulationsrate bei Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom. Unter der Kombination von Metformin mit dem Ovulationsauslöser Clomifen (CLOMHEXAL u.a.) nehmen im Vergleich mit Clomifen allein sowohl die Ovulationsrate als auch die Zahl der Schwangerschaften zu. Auf der Basis dieser Daten bewerteten wir einen kurzzeitigen Therapieversuch mit Metformin bei betroffenen Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch, bei denen Gewichtsreduktion und Clomifen allein ohne Erfolg bleiben, im Einzelfall für vertretbar (a-t 2004; 35: 48-9). Jetzt erscheint erstmals eine auf den klinisch relevanten Endpunkt "Rate der Lebendgeburten" angelegte multizentrische Studie mit Metformin in dieser Indikation. 626 durchschnittlich 28 Jahre alte Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom und Body Mass Index (BMI) von durchschnittlich 35 nehmen teil. Sie nehmen nach randomisierter Zuteilung bis zu sechs Monate lang täglich bis zu 2.000 mg Metformin ein oder - jeweils beginnend am Tag drei der Menstruation - fünf Tage lang täglich bis zu 150 mg Clomifen oder eine Kombination aus beiden. Die Abbruchrate ist hoch und unter Metformin mit 35% höher als unter Clomifen allein (26%) oder der Kombination (23%). Wie viele der Studienabbrecher weiter beobachtet werden, bleibt unklar. Die Rate der Lebendgeburten ist im Metforminarm mit 7,2% signifikant geringer als unter Clomifen (22,5%; Differenz 15,3%; 95% Konfidenzintervall [CI] 8,6% bis 22%) oder der Kombination (26,8%; Differenz 19,6%; 95% CI 12,6% bis 26,6%). Die Kombination hat andererseits keinen signifikanten Vorteil gegenüber Clomifen allein (Differenz 4,3%; 95% CI - 4,0% bis +12,6%). Die Ovulationsrate, die mit 60% unter der Zweifachtherapie signifikant höher ist als in den beiden Monotherapiearmen (Clomifen 49%, Metformin 29%), erweist sich somit als unzuverlässiger Surrogatparameter für Aussagen zu Lebendgeburten (LEGRO, R.S. et al.: N. Engl. J. Med. 2007; 356: 551-66). Ähnlich ernüchternde Ergebnisse lieferte schon eine 2006 publizierte multizentrische niederländische Untersuchung mit 228 weniger übergewichtigen Frauen (mittlerer BMI 28), die auf den Surrogatparameter Eisprunghäufigkeit angelegt ist und in der unter der Kombination von Metformin mit Clomifen weder die Ovulationsrate (64% vs. 72%) noch die Rate der Schwangerschaften (40% vs. 46%) höher ist als unter Clomifen allein (MOLL, E. et al. BMJ 2006; 332: 1485). Im Widerspruch dazu steht aber eine italienische Einzentrumsstudie mit 100 Frauen, die unter Metformin signifikant häufiger schwanger werden als unter Clomifen (69% vs. 34%; PALOMBA, S. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90: 4068-74). Die widersprüchliche Datenlage ist möglicherweise mit der Studiengröße (a-t 2005; 36: 78) zu erklären. Bei kleinen Studien besteht aufgrund einer höheren Wahrscheinlichkeit von Qualitätsmängeln oder Publikationsbias (Nichtveröffentlichung von Negativstudien) eine Tendenz zu größeren Therapieeffekten. Die Ergebnisse der Metaanalysen kleiner Studien lassen sich daher unter Umständen durch große randomisierte Studien nicht reproduzieren. Unterschiedliche Studienpopulationen mögen ebenfalls zu den heterogenen Ergebnissen beitragen. Clomifen bleibt beim jetzigen Kenntnisstand Mittel der Wahl zur Fertilitätsbehandlung von Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom. Ein Zusatznutzen der Kombination mit Metformin ist nicht belegt, -Red.

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