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Korrespondenz

OMEGA-3-FETTSÄUREN ALS ANTIARRHYTHMIKA?

In einem Informationsbrief der Pharmafirma KyraMed werden Omega-3-Fettsäuren als Antiarrhythmika beworben. Wir bitten um eine Stellungnahme Ihrerseits.

Dr. med. H. KNECHTEN (Facharzt für Innere Medizin)
D-52062 Aachen
Interessenkonflikt: keiner

Bereits seit den 1970er Jahren wird über protektive Eigenschaften langkettiger Omega-3-Fettsäuren spekuliert. Die niedrige kardiovaskuläre Mortalität der Inuit in Grönland wurde mit deren hohem Fischkonsum in Verbindung gebracht.1 Als protektive Mechanismen der in fettem Fisch enthaltenen Omega-3-Fettsäuren* werden unter anderem Einflüsse auf Blutfette, verbesserte Endothelfunktion der Blutgefäße, Plaquestabilisierung und verbesserte Insulinsensitivität vermutet. Die Effekte auf die Reizleitung des Herzens sollen durch Einfluss auf Natrium- und Kalziumkanäle zu Stande kommen.2 Fachgesellschaften propagieren die Fettsäuren: Das American College of Cardiology empfiehlt in einem Patientenratgeber den regelmäßigen Verzehr von Sardinen, Lachs oder Makrele, da die so zugeführten Omega-3-Fettsäuren das "Verstopfen der Arterien" verhinderten.3

* In den Studien mit Omega-3-Fettsäuren werden vor allem die in fetten Fischen enthaltenen Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) untersucht, seltener die in pflanzlichen Ölen enthaltene alpha-Linolensäure.

Der in der Werbung der Firma KyraMed behauptete antiarrhythmische Nutzen scheint durch Daten aus einer Kohortenstudie gestützt zu werden: So wird im Rahmen der in den USA durchgeführten Physicians Health Study4 prospektiv der Fischkonsum von 20.551 Ärzten abgefragt. Das Risiko eines plötzlichen Herztodes soll sich bei mindestens einer Fischmahlzeit pro Woche gegenüber seltenem Fischkonsum (weniger als einmal pro Monat) innerhalb von elf Jahren halbieren. Beobachtungsstudien wie diese sind jedoch fehleranfällig. Menschen, die größere Mengen von Omega-3-Fettsäuren aufnehmen, sind nach Daten aus Kohortenstudien auch häufiger Nichtraucher, aktiver, ernähren sich insgesamt "gesünder" und haben einen höheren Bildungsstand als jene mit geringerem Konsum.5 Es ist nicht möglich, für alle denkbaren und unbekannten Einflussfaktoren zu adjustieren.

Auch in mehreren größeren randomisierten Interventionsstudien wird der Nutzen vermehrter Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren auf Mortalität und kardiovaskuläre Erkrankungen bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung untersucht (siehe Tabelle, Seite 115). Dabei werden entweder Fischölkapseln gegen Plazebo geprüft oder differenzierte Diätempfehlungen gegeben. Zum Teil werden in den Studien gleichzeitig andere Interventionen wie Vitaminsupplementierung in "faktoriellem"** Design untersucht. Als Korrelat für die antiarrhythmische Wirksamkeit werden in einem Teil der Studien plötzliche Todesfälle erfasst.

** Bei einem faktoriellen Design werden zwei (oder mehr) Interventionen gleichzeitig geprüft. Bei zwei Interventionen (A/B) werden vier Gruppen gebildet: A + Plazebo, B + Plazebo, A + B oder nur Plazebo und entweder paarweise A vs. kein A und B vs. kein B oder einzeln ausgewertet.

Als Nutzenbeleg für Omega-3-Fettsäuren und ihre antiarrhythmische Wirksamkeit wird gerne die in Italien durchgeführte Gissi-Prevenzione-Studie6,7 zitiert, in der mehr als 11.000 Infarktpatienten 3,5 Jahre lang randomisiert entweder Omega-3-Fettsäuren, Vitamin E oder beides einnehmen bzw. als unbehandelte Kontrollen dienen. In dieser Untersuchung senkt Fischöl das Auftreten des primären Endpunkts, bestehend aus Gesamtmortalität, nicht tödlichen Herzinfarkten oder Insulten, von 13,9% auf 12,6% und die Zahl plötzlicher Todesfälle (sekundärer Endpunkt) von 2,9% auf 2,2,%.

Die Studie wird unnötigerweise offen durchgeführt (a-t 2003; 34: 54). Ihr stehen zudem Ergebnisse aus der ebenfalls unverblindeten Präventionsstudie DART II gegenüber, in der die Supplementierung mit Fischöl bzw. eine fischreiche Diät im Vergleich zu unspezifischer Diätberatung zu einem numerischen Anstieg der Gesamtmortalität und einer signifikanten Steigerung plötzlicher Todesfälle um das 1,5fache führt.8 Das Ergebnis kam überraschend, da die gleiche Arbeitsgruppe 1989 in einer Studie mit weitgehend identischem Setting eine mortalitätssenkende Wirksamkeit (relatives Risiko [RR] 0,71; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,54-0,93) errechnete.9

Die umfassendste Analyse der Datenlage zu Omega-3-Fettsäuren bei kardiovaskulären Erkrankungen wurde 2004 im Rahmen einer Cochrane-Übersicht veröffentlicht.5 In ihr werden 48 randomisierte kontrollierte Studien mit Fischöl (Diät oder Einnahme von Fischölkapseln) ausgewertet. In 15 der Studien werden Todesfälle berichtet (1.995 Ereignisse, 36.195 Patienten). Ein Nutzen der Fischöl-Intervention lässt sich nicht sichern (RR 0,87; 95% CI 0,73-1,03). Auch die Zahl plötzlicher Todesfälle (416 Ereignisse in sechs Studien mit 16.158 Patienten) wird nicht signifikant beeinflusst (RR 0,85; 95% CI 0,49-1,48). Die Ergebnisse der ausgewerteten Studien sind sehr heterogen. Es misslingt jedoch, mit Sensitivitätsanalysen die Ursache für die großen Unterschiede zu ermitteln.5 Weder Dosierung noch Art der Supplementierung (Fischverzehr vs. Fischölkapseln) oder Patientencharakteristika bieten eine ausreichende Erklärung, sodass der Nutzen in der Sekundärprävention unklar bleibt.

Gezielt wurde die antiarrhythmische Wirksamkeit der Omega-3-Fettsäuren in drei aktuellen - nicht in die Cochrane-Übersicht eingeflossenen - Studien bei Patienten mit implantiertem Defibrillator (ICD) aufgrund von malignen Rhythmusstörungen geprüft (siehe Tabelle).10-12 In keiner der methodisch solide durchgeführten Studien lässt sich ein Nutzen von Fischöl - gemessen anhand adäquat ausgelöster ICD-Aktivität bzw. Mortalität - nachweisen. Lediglich eine Arbeit beschreibt einen deutlichen Trend zu Gunsten des Fischölpräparates und errechnet in sekundären Analysen statistisch signifikante Vorteile.11 Sie leidet jedoch unter einer hohen Abbruchrate von mehr als einem Drittel der Patienten. In einer anderen wird hingegen sogar ein häufigeres Auslösen des Defibrillators wegen maligner Rhythmusstörungen beschrieben.10 Die Autoren dieser Arbeit diskutieren daher einen möglichen proarrhythmischen Effekt.

Aus epidemiologischen Daten wird für die vermehrte Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren ein Schutz vor kardiovaskulären Erkrankungen abgeleitet. Dies lässt sich in randomisierten kontrollierten Studien nicht einheitlich reproduzieren. Das gilt insbesondere auch für die postulierten antiarrhythmischen Eigenschaften.

Ein therapeutischer Stellenwert für Omega-3-Fettsäuren ist daher nicht erkennbar. Etablierte Therapiemaßnahmen dürfen nicht zu Gunsten von Fischöl aufgeschoben oder unterlassen werden.

  (R = randomisierte Studie, M = Metaanalyse)
 1BANG, H.O. et al.: Am. J. Clin. Nutr. 1980; 33: 2657-61
 2KRIS-ETHERTON, P.M. et al.: Circulation 2002; 106: 2747-57
 3Am. College of Cardiol.: Protect your heart: choose fats wisely; http://www.acc.org/education/outreach/pdfs/07%20choose%20fat.pdf
 4ALBERT, C.M. et al.: JAMA 1998; 279: 23-8
M5HOOPER, L. et al.: Omega 3 fatty acids for prevention and treatment of cardiovascular disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4; Stand August 2004
R6MARCHIOLI, R. et al.: Circulation 2002; 105: 1897-903
R7Results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico: Lancet 1999; 354: 447-55
R8BURR, M.L. et al.: Eur. J. Clin. Nutr. 2003; 57: 193-200
R9BURR, M.L. et al.: Lancet 1989; 2: 757-61
R10RAITT, M.H. et al.: JAMA 2005; 293: 2884-91
R11LEAF, A. et al.: Circulation 2005; 112: 2762-8
R12BROUWER, I.A. et al.: JAMA 2006; 295: 2613-9

© 2007 arznei-telegramm, publiziert am 7. Dezember 2007

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