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Therapiekritik

CLOPIDOGREL (PLAVIX, GENERIKA) PLUS ASS BEI VORHOFFLIMMERN

Die aktuellen ACCP*-Leitlinien empfehlen für Patienten mit chronischem oder rezidivierendem Vorhofflimmern und Embolie in der Anamnese oder mindestens zwei der vier Risikofaktoren Alter über 75 Jahre, Hypertonie, Diabetes, mäßige bis schwere linksventrikuläre Funktionsstörung oder Herzinsuffizienz eine orale Antikoagulation (INR 2-3). Liegt nur einer dieser vier Risikofaktoren vor, soll abhängig vom individuellen Blutungsrisiko zwischen oralen Antikoagulanzien und Azetylsalizylsäure (ASS, ASPIRIN, Generika; 75-325 mg/d) abgewogen werden.1 2004 empfahlen die Leitlinien in dieser Situation noch eine orale Antikoagulation,2 kommen jetzt aber offenbar zu einer veränderten Nutzen-Schaden-Bewertung. Orale Antikoagulanzien vermindern das Risiko ischämischer Insulte gegenüber Plazebo relativ um 68%, gegenüber ASS um 52%. ASS senkt das Insultrisiko gegenüber Plazebo um 21%. Schwere Blutungen treten zwar insgesamt selten, aber unter oraler Antikoagulation um 70% häufiger auf als unter ASS.1 Die Kombination aus ASS und Clopidogrel (ISCOVER, Generika) ist bei gegebener Indikation für die orale Antikoagulation keine Alternative: In der ACTIVE-W**-Studie treten Insulte unter ASS plus Clopidogrel doppelt so häufig auf wie unter Warfarin (COUMADIN; a-t 2006; 37: 67).3

* ACCP = American College of Chest Physicians
** ACTIVE-W = Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events - Warfarin

Die jetzt publizierte randomisierte doppelblinde ACTIVE-A***-Studie prüft, ob 75 mg Clopidogrel zusätzlich zu 75 mg bis 100 mg ASS pro Tag bei 7.554 Patienten mit chronischem oder rezidivierendem Vorhofflimmern und erhöhtem Insultrisiko, bei denen orale Antikoagulanzien ungeeignet erscheinen, Vorteile gegenüber ASS allein bietet. Für die Definition eines erhöhten Insultrisikos genügt das Vorliegen eines der Kriterien Alter über 75 Jahre, arterielle Hypertonie, frühere zerebrale Ischämie oder systemische Embolie, linksventrikuläre Funktionsstörung, periphere Verschlusskrankheit oder, bei Patienten zwischen 55 und 74 Jahren, Diabetes und koronare Herzkrankheit. Die Patienten sind im Mittel 71 Jahre alt. Etwa 75% leiden an chronischem Vorhofflimmern, 53% seit mehr als zwei Jahren. 85% haben eine Hypertonie, 33% eine Herzinsuffizienz, 19% einen Diabetes und 13% eine zerebrale Ischämie in der Vorgeschichte. Bei mehr als 70% ist das Insultrisiko mit 2% bis 4% pro Jahr nur mäßig erhöht, sodass nach den aktuellen ACCP-Leitlinien nur optional die Indikation für eine orale Antikoagulation bestünde. Gründe gegen die Einnahme oraler Antikoagulanzien sind erhöhte Blutungsrisiken in 23%, die Entscheidung des Patienten in 26% und die des Arztes in 50%. Für letztere werden keine konkreten Kriterien gefordert oder genannt. Während der medianen Beobachtungszeit von 3,6 Jahren setzen 39% der Patienten Clopidogrel, 37% das Scheinmedikament und 19% ASS ab. Unter ASS plus Clopidogrel treten pro Jahr bei 6,8% der Patienten Insulte, systemische Embolien, Infarkte oder kardiovaskuläre Todesfälle auf, unter ASS plus Plazebo bei 7,6% (Relatives Risiko 0,89; 95% Konfidenzintervall 0,81-0,98). Von diesen Komponenten des primären Endpunkts werden nur Schlaganfälle signifikant vermindert (2,4% versus 3,3%). Auch die Gesamtmortalität bleibt unbeeinflusst. Klinisch relevante Blutungen (2,0% vs. 1,3%) und Blutungen insgesamt (9,7% vs. 5,7%) sind unter der Kombination signifikant häufiger. Insulte mit bleibender Beeinträchtigung (1,6% vs. 2,1%) nehmen in dem Maße ab, wie schwerwiegende Blutungen zunehmen (1,5% vs. 1,0%), darunter auch tödliche, intraokuläre und intrazerebrale.4

*** ACTIVE-A = Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events - Aspirin

Unter Abwägung von Risiko und Nutzen bietet die Kombination von Clopidogrel (ISCOVER, Generika) mit Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika) bei Patienten mit chronischem Vorhofflimmern und mäßig erhöhtem Insultrisiko, bei denen orale Antikoagulanzien ungeeignet erscheinen, keinen Vorteil gegenüber ASS allein.

  (R = randomisierte Studie)
  1 SINGER, D.E. et al.: Chest 2008; 133: 546S-92S
  2 SINGER, D.E. et al.: Chest 2004; 126: 429S-56S

R

3 The ACTIVE Writing Group: Lancet 2006; 367: 1903-12

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4 The ACTIVE Investigators: N. Engl. J. Med. 2009; 360; online publ. am 31. März 2009

© 2009 arznei-telegramm, publiziert am 15. Mai 2009

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