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Korrespondenz

OXYCODON PLUS NALOXON (TARGIN): WAS GIBT ES NEUES?

Inzwischen scheint das Präparat TARGIN (Oxycodon plus Naloxon, a-t 2006; 37: 119-20) zum Lieblingspräparat einiger schmerztherapeutischer Klinikambulanzen geworden zu sein... Hat sich seit der Markteinführung von TARGIN die Studienlage (insbesondere hinsichtlich weniger Obstipationen) verbessert?

Dr. A. KARRER
D-93055 Regensburg
Interessenkonflikt: keiner

2006 wurde die retardierte Oxycodon-Naloxon-Fixkombination TARGIN im "Fast-Track"-Verfahren ausschließlich auf der Basis von Phase-I- und -II-Daten für die Behandlung starker Schmerzen zugelassen (a-t 2006; 37: 119-20). Bereits 2008 machte TARGIN nahezu die Hälfte der Oxycodon (OXYGESIC RETARD, Generika)-Verordnungen aus.1 Der Opioidantagonist Naloxon soll im Darm der Opioid-induzierten Obstipation entgegenwirken, aufgrund eines hohen First-pass-Metabolismus aber keine nennenswerten systemischen Effekte haben.2 Inzwischen finden wir per Datenbankrecherche (PubMed) drei vollständig publizierte randomisierte doppelblinde Phase-III-Studien:3-5

In einer Studie3 wird die analgetische Wirkung der Kombination bei 463 Patienten mit mäßigen bis starken, nicht tumorbedingten Rückenschmerzen im Vergleich zu Plazebo und retardiertem Oxycodon allein über maximal zwölf Wochen untersucht. Die Zeit bis zum Auftreten wiederkehrender Schmerzereignisse wird gegenüber Plazebo signifikant verlängert. Im Vergleich zu Oxycodon allein findet sich kein Unterschied. Die Aussagekraft der Studie ist allerdings gering: Eine Fallzahlplanung sowie hinreichende Angaben zur Schmerzintensität, zur Begleitmedikation sowie zu nicht pharmakologischen schmerzlindernden Maßnahmen fehlen. Der Einfluss der Kombination auf die Darmtätigkeit wird nur exploratorisch in einer Subgruppe mit 59 Patienten geprüft.3

In den beiden anderen Studien wird primär der Einfluss auf Verstopfung bei Patienten mit Opioid-bedingter Obstipation und moderaten bis schweren, nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen untersucht.4,5 Nach Umstellung von ihrer bisherigen Medikation auf täglich 20-50 mg4 bzw. 60-80 mg5 retardiertes Oxycodon in einer Run-in-Phase nehmen 322 bzw. 265 Patienten randomisiert zwölf Wochen lang entweder weiter Oxycodon allein oder die Oxycodon-Naloxon-Kombination ein. Anders als in Leitlinien für längerfristige Opioidtherapie empfohlen,6,7 dürfen Laxanzien nicht prophylaktisch eingenommen werden. Primärer Endpunkt ist die Verbesserung der Obstipation innerhalb von vier Wochen nach Randomisierung. Gefragt wird nach der Leichtigkeit des Stuhlgangs, unvollständiger Defäkation und Einschätzung der Obstipation. Die Ergebnisse werden als "Bowel-Funktion-Index" (BFI) in einer Skala von 0 bis 100 zusammengefasst (0 = keine Probleme, 100 = stärkste Probleme).4,5 Eine Abnahme um mehr als 12 Punkte wird als klinisch relevant bezeichnet.8 Unter Verum nimmt der BFI innerhalb von vier Wochen von eingangs durchschnittlich 61 bis 67 signifikant um 15 Punkte stärker ab als in den Kontrollgruppen. In allen Gruppen fällt der Wert bis Woche 12 um einige Punkte weiter ab (Tabelle).4,5 Signifikant weniger Patienten unter der Kombination nehmen Laxanzien (30% vs. 54%4 bzw. 43% vs. 64%).5 Hinsichtlich der analgetischen Wirkung finden sich in beiden Studien keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.4,5 Gleichwertigkeit ist damit aber keinesfalls belegt. In der Studie mit 20 mg bis 50 mg Opioid sollen unerwünschte Ereignisse in beiden Gruppen insgesamt ähnlich häufig auftreten.4 In der anderen Untersuchung sind sie unter der Kombination insgesamt häufiger (63% vs. 53%), insbesondere Bauchschmerzen (7,7% vs. 1,5%).5

Die Wirkung von Oxycodon-Naloxon-Retardtabletten auf Obstipation im Vergleich zu Opioidtherapie mit standardgemäßer prophylaktischer Anwendung von Laxanzien ist nicht untersucht. Auch bleibt offen, wie die Fixkombination bei starken Schmerzen abschneidet, für die sie zugelassen ist. Eine separate Auswertung fehlt. Reichen 80 mg/40 mg Oxycodon/ Naloxon zur Schmerztherapie nicht aus, soll die zusätzliche Einnahme von reinem retardierten Oxycodon erwogen werden.2 Welchen Effekt Naloxon dann noch hat, ist nicht untersucht.

Zweimal täglich 40 mg/20 mg Oxycodon/Naloxon kosten ebenso wie zweimal täglich 40 mg des Oxycodon-Originals monatlich 328 € und damit fast doppelt soviel wie ein Oxycodon-Generikum (OXYCODON-HCL ABZ 40 mg, 179 €/Monat) und mehr als fünfmal soviel wie zweimal täglich 60 mg Morphin (MORPHANTON 60 mg, 57 €/Monat).

∎  TARGIN, die Fixkombination des für die Behandlung starker Schmerzen zugelassenen Opioids Oxycodon mit dem Opioidantagonisten Naloxon, verhindert mäßige bis starke nicht tumorbedingte Rückenschmerzen besser als Plazebo.

∎  Vergleiche mit anderen Opioiden, insbesondere mit dem Standard Morphin (MORPHANTON u.a.), und Studien bei Tumorschmerzen fehlen.

∎  Bei ausschließlich bedarfsorientierter Einnahme von Laxanzien ist Obstipation unter retardiertem Oxycodon plus Naloxon geringer ausgeprägt als unter alleinigem retardierten Oxycodon (OXYGESIC, Generika).

∎  Ob die Fixkombination Vorteile hat gegenüber der standardgemäßen Einnahme von Laxanzien bei Opioidtherapie, ist nicht untersucht.

∎  Wir sehen beim derzeitigen Kenntnisstand keine Indikation für das teure Präparat.

  (R = randomisierte Studie)
 1BÖGER, R.H., SCHMIDT, G. in: SCHWABE, U., PAFFRATH, D. (Hrsg.): "Arzneiverordnungs-Report 2009", Springer, Heidelberg 2009, Seite 237-52
 2Mundipharma: Fachinformation TARGIN, Stand Jan. 2010
R3VONDRACKOVA, D. et al.: J. Pain 2008; 9: 1144-54
R4SIMPSON, K. et al.: Curr. Med. Res. Opin. 2008; 24: 3503-12
R5LÖWENSTEIN, O. et al.: Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10: 531-43
 6Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes : Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS), Stand Juni 2009; zu finden unter
http://leitlinien.net
 7Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: "Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen", Arzneiverordnung in der Praxis 2007; 34 Sonderheft 1 (Therapieempfehlungen); Jan. 2007
 8RENTZ, A.M. et al. : J. Med. Econ. 2009; 12: 371-83

© 2010 arznei-telegramm, publiziert am 14. Mai 2010

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