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Alteplase (ACTILYSE) bei akutem ischämischen Insult

Nach anfänglicher Skepsis hinsichtlich der Nutzen-Schaden-Relation (siehe a-t 2001; 32: 18-20, 33) wird die Lysetherapie mit Alteplase (ACTILYSE) bei akutem ischämischen Insult seit einigen Jahren in Leitlinien empfohlen, wenn sie innerhalb von drei Stunden nach Symptombeginn begonnen werden kann und Kriterien erfüllt sind wie eindeutige klinische Diagnose, relevantes neurologisches Defizit, klar definierbarer Symptombeginn und fehlender Hinweis auf intrakranielle Blutung in bildgebenden Verfahren und wenn keine Risiken für extra- oder intrakranielle Blutungskomplikationen vorliegen (ALBERS, G.W. et al.: Chest 2008; 133: 630S-69S). Seit Publikation der letzten größeren europäischen Studie (HACKE, W. et al.: N. Engl. J. Med. 2008; 359: 1317-29) mehren sich die Stimmen, das akzeptable Zeitintervall für den Therapiebeginn auf bis zu 4,5 Stunden (270 Minuten) auszudehnen. Jetzt wird zu dieser Frage die gepoolte Auswertung der acht relevanten plazebokontrollierten Alteplase-Studien auf Basis individueller Patientendaten publiziert. Alle Studien bieten ausreichende und gemeinsam auswertbare Daten zum neurologischen Status nach drei Monaten, zur Mortalität und zu intrakraniellen Blutungen. In die Analyse gehen die Ergebnisse von 3.670 Patienten ein. Nach Adjustierung für mehrere Patientencharakteristika findet sich eine signifikante Interaktion zwischen der Zeit vom Ereignis bis zum Therapiebeginn und einem günstigen neurologischen Status (RANKIN-Score* 0-1: kein oder minimales neurologisches Defizit) nach drei Monaten (p = 0,027). Bei Beginn der Therapie innerhalb von 90 Minuten müssen vier bis fünf Patienten behandelt werden, um bei einem ein günstiges Ergebnis zu erreichen (Number needed to treat [NNT] = 4-5). Bei Therapiebeginn zwischen 91 und 180 Minuten beträgt die NNT 9, bei Therapiebeginn zwischen 181 und 270 Minuten 14. Wird Alteplase später als 270 Minuten nach dem Ereignis verabreicht, ist kein signifikanter Nutzen mehr nachweisbar. Bei Therapiebeginn innerhalb der drei frühen Zeitintervalle bleibt die Mortalität unbeeinflusst; wird erst nach 271 bis 360 Minuten mit Alteplase begonnen, nimmt die Sterblichkeit zu (15,0% versus 10,2%; Odds Ratio [OR] 1,49; 95% Vertrauensbereich [CI] 1,00-2,21). Größere intrakranielle Blutungen sind insgesamt unter Alteplase häufiger (5,2% vs. 1,0%; OR 5,4; 95% CI 3,2-9,0). Das Risiko für diese Blutungen ist konstant und zeigt keine Abhängigkeit vom Zeitintervall zwischen Ereignis und Therapiebeginn (LEES, K.R. et al.: Lancet 2010; 375: 1695-703). Die aktuelle Untersuchung bekräftigt die Ergebnisse früherer Metaanalysen zur Therapie des akuten ischämischen Insultes mit Alteplase. Hauptbotschaft ist aber nicht, dass ein Nutzen auch bei Therapiebeginn nach drei bis viereinhalb Stunden noch nachweisbar ist, sondern dass der Nutzen umso größer ist, je schneller mit der Behandlung begonnen wird (SAVER, J.L., LEVINE, S.R.: Lancet 2010; 375: 1667-8). Die Therapie mit Alteplase kommt derzeit nur für 5-10% der Patienten infrage und sollte nur in spezialisierten Kliniken mit ausreichender Expertise durchgeführt werden, –Red.

* RANKIN-Skala (0-6 Punkte) misst den Grad der Behinderung nach Schlaganfall.

© 2010 arznei-telegramm, publiziert am 20. August 2010

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