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Neu auf dem Markt

13. ACE-HEMMER: ZOFENOPRIL (ZOFENIL)

14 Jahre nachdem er erstmals innerhalb der EU zugelassen wurde,1 kam im Dezember vergangenen Jahres der 13. ACE-Hemmer, Zofenopril (ZOFENIL), in den Handel. Laut Apothekensoftware war Zofenopril bereits im Herbst 2008 für kurze Zeit auf dem Markt. Damals wollte Berlin-Chemie "die Ausbietung" allerdings von der Berücksichtigung des Mittels in Rabattverträgen abhängig machen (a-t 2008; 39: 107).2 Entsprechende Verträge kamen offensichtlich nicht (oder nicht in hinreichendem Ausmaß) zu Stande, sodass Zofenopril Ende 2008 aus den Preislisten wieder verschwand.

Zofenopril ist zugelassen zur Behandlung einer leichten bis mittelschweren essentiellen Hypertonie sowie zur sechswöchigen, ggf. auch langfristigen Einnahme nach akutem Herzinfarkt - beginnend innerhalb von 24 Stunden - bei hämodynamisch stabilen Patienten, die keine thrombolytische Therapie erhalten haben.3

EIGENSCHAFTEN: Zofenopril ist ein Prodrug. Der aktive Hauptmetabolit, Zofenoprilat, trägt wie Captopril (CAPTOPRIL STADA u.a. Generika) eine Sulfhydrylgruppe. Wie andere ACE-Hemmer hemmt Zofenopril das Angiotensin-Converting-Enzym und mindert so die Bildung des unter anderem vasokonstriktorisch wirkenden Angiotensin II.

KLINISCHE WIRKSAMKEIT: Ein klinischer Nutzen von Zofenopril bei Bluthochdruck ist im Unterschied beispielsweise zu Lisinopril (LISINOPRIL HEUMANN u.a. Generika) nicht belegt. Entsprechende Endpunktstudien liegen nicht vor.3

Zur Frühbehandlung nach akutem Myokardinfarkt liegt zwar für Zofenopril ähnlich wie für Captopril (ISIS*-4, CCS*-14,5) und Lisinopril (GISSI*-36) eine plazebokontrollierte Endpunktstudie (SMILE*) vor.7 Diese umfasst aber mit 1.556 Patienten nicht einmal ein Zehntel der Teilnehmerzahl in ISIS-4 oder GISSI-3 und ist für den Endpunkt Mortalität nicht gepowert. Ein kombinierter Endpunkt aus schwerer Herzinsuffizienz oder Tod wird durch Zofenopril im Vergleich zu Plazebo signifikant gemindert (7,1% versus 10,6% in sechs Wochen). Ein günstiger Einfluss auf die Mortalität ist im Unterschied zu den anderen beiden ACE-Hemmern aber nicht belegt (6,5% vs. 8,3%, nicht signifikant). Teilgenommen haben ausschließlich Patienten mit Vorderwandinfarkt - eine Risikogruppe, die von der Frühtherapie mit ACE-Hemmern besonders profitiert8 und der sie mit hohem Empfehlungsgrad angeraten wird.9 Trotz der beschränkten klinischen Prüfung ist Zofenopril für alle hämodynamisch stabilen Herzinfarktpatienten zugelassen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen und - entsprechend der Studie - keine Thrombolyse durchgeführt wurde.3

Klinische Vorteile gegenüber anderen ACE-Hemmern sind für das wenig erprobte und international wenig gebräuchliche Zofenopril nicht belegt. In einem randomisierten Vergleich mit Lisinopril zur Frühtherapie nach Herzinfarkt mit 1.024 Patienten geht Zofenopril mit knapp signifikanter Minderung einer von den Prüfärzten als arzneimittelinduziert beurteilten schweren Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg) einher (koprimärer Endpunkt, 6,7% vs. 9,8%). Der relevantere koprimäre Endpunkt, die Gesamtrate schwerer Hypotonien, unterscheidet sich jedoch nicht (10,9% vs. 11,7%).10 Gegenüber Ramipril (DELIX, Generika) mindert Zofenopril in einer relativ kleinen Einjahresstudie mit 771 Patienten nach Herzinfarkt und Zeichen einer linksventrikulären Dysfunktion einen Kombinationsendpunkt aus kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität (29% vs. 37%). Die größte Differenz ergibt sich allerdings in der Endpunktkomponente "Krankenhauseinweisung wegen Minderung der Auswurffraktion um mehr als 15%" (4,1% vs. 8,0%). Was diese Komponente von den ebenfalls im Sammelendpunkt erfassten Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz (1,1% vs. 2,0%) unterscheidet, wird nicht erläutert. Da regelmäßig echokardiografisch gescreent wurde, ist zweifelhaft, ob es hier überhaupt klinische Gründe für die Krankenhausaufnahmen gab. Die Relevanz bleibt daher unklar. Die kardiovaskuläre Sterblichkeit ist unter Zofenopril numerisch erhöht (4,7% vs. 3,1%).11

STÖRWIRKUNGEN: Mit den für ACE-Hemmern typischen unerwünschten Effekten wie Husten oder Angioödem ist zu rechnen, aufgrund der Sulfhydrylgruppe möglicherweise mit besonderem Risiko für Geschmacksstörungen, wie es für Captopril beschrieben ist.12

KOSTEN: Zofenopril (ZOFENIL) verteuert die Therapie mit monatlich 38 € für täglich 30 mg gegenüber einem günstigen Lisinopril-Generikum (z.B. LISINOPRIL-1A PHARMA, 4 €/Monat für täglich 10 mg) auf fast das Zehnfache.

∎  Der teure neue ACE-Hemmer Zofenopril (ZOFENIL) bietet keine nachgewiesenen klinischen Vorteile gegenüber bewährten ACE-Hemmern wie Lisinopril (LISINOPRIL AL u.a., Generika). Im Gegenteil: Ein klinischer Nutzen bei Hypertonie und eine Mortalitätssenkung durch Frühtherapie nach Herzinfarkt sind im Unterschied zu anderen ACE-Hemmern unter dem Me-too Zofenopril nicht belegt.

∎  Nicht verordnen!

  (R =randomisierte Studie, M = Metaanalyse)
1 Scrip 2001; Nr. 2609: 18
2 Berlin-Chemie: Schreiben vom 16. Sept. 2008
3 Berlin-Chemie, Menarini: Fachinformation ZOFENIL, Stand Mai 2012
R  4 ISIS-4 Collaborative Group: Lancet 1995; 345: 669-85
R  5 CCS-1 Collaborative Group: Lancet 1995; 345: 686-7
R  6 GISSI-3 Investigators: Lancet 1994; 343: 1115-22
R  7 AMBROSIONI, E. et al.: N. Engl. J. Med. 1995; 332 : 80-5
M  8 ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group : Circulation 1998; 97: 2202-12
9 O'GARA, P.T. et al.: Circulation 2013; 127: e362-425
R  10 BORGHI, C. et al. : Am. Heart J. 2003; 145: 80-7
R  11 BORGHI, C. et al.: Clin. Cardiol. 2012; 35: 416-23
12 NAIK, B.S. et al.: Eur. J. Intern. Med. 2010; 21: 240-3

* CCS= Chinese Cardiac Study
GISSI = Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico
ISIS = International Study of Infarct Survival
SMILE = Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation

© 2013 arznei-telegramm, publiziert am 15. März 2013

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