logo
logo
Die Information für Ärzte und Apotheker
Neutral, unabhängig und anzeigenfrei
bildcmepunkteBis zu 36 CME-Punkte pro Jahr für Ärzte und 12 Fortbildungspunkte für Apotheker mit dem arznei-telegramm®!
Bestellen Sie ein Probeabo
vorheriger Artikela-t 2014;45: 21-2nächster Artikel
Korrespondenz

HERZOHRVERSCHLUSS STATT ANTIKOAGULATION BEI VORHOFFLIMMERN?

Seit einigen Monaten bekommen Patienten mit Vorhofflimmern „WATCHMAN Devices” implantiert und können ihr MARCUMAR absetzen. Was ist davon zu halten?

G. MICHELS (Facharzt für Allgemeinmedizin)
D-10969 Berlin
Interessenkonflikt: keiner

Verschiedene nichtmedikamentöse Verfahren, embolisch bedingte Schlaganfälle und systemische Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern zu verhindern, sind in Erprobung. Sie zielen auf eine Ausschaltung des Herzohres am linken Vorhof, das in mehr als 90% Ausgangspunkt der Emboli sein soll. Neben invasiven chirurgischen Verfahren zählt hierzu der Verschluss des linken Herzohres mithilfe von sich selbst entfaltenden Drahtgestellen mit Polyesterüberzug zur Vorhofseite, die perkutan über eine Vene und nach Punktion des Vorhofseptums ins linke Herzohr eingebracht werden. Unter letzteren gilt das WATCHMAN-System („WATCHMAN Device”) als bisher am besten untersucht.1

In der randomisierten PROTECT-AF-Studie wird das WATCHMAN-System bei 707 Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern und mindestens einem Risikofaktor für Schlaganfälle (CHADS2-Score* ≥ 1) mit Warfarin (COUMADIN) bei INR-Zielwerten von 2 bis 3 verglichen.2 Allerdings nehmen auch die Patienten der WATCHMAN-Gruppe mindestens 45 Tage lang Warfarin ein, dann bis zum sechsten Monat nach Implantation Clopidogrel (PLAVIX, Generika) plus Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika) und anschließend ASS auf Dauer. Der Verschluss des Herzohres verhindert Schlaganfälle, kardiovaskuläre Todesfälle und systemische Embolien nach mittlerem Follow up von 18 Monaten nicht schlechter als die Warfarintherapie (3,0% versus 4,9% pro Jahr; p < 0,01 für Nichtunterlegenheit), eine Überlegenheit ist jedoch nicht nachweisbar. Die Mortalität bleibt unbeeinflusst. Relevante unerwünschte Ereignisse sind signifikant häufiger (7,4% vs. 4,4% pro Jahr; relatives Risiko [RR] 1,69 mit 95% Konfidenzintervall [CI] 1,01-3,19), vor allem interventionsbedürftige Perikardergüsse, Blutungen, Schlaganfälle kurz nach Implantation sowie Embolisationen des Implantats. Weitgehend gleiche Ergebnisse bringt die Nachbeobachtung der Patienten über im Mittel 2,3 Jahre.2,3

* CHADS2 = Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke; Score zur Einschätzung des Insultrisikos bei Vorhofflimmern (a-t 2012; 43: 75-7)

Zahlreiche Punkte lassen sich an der Studie kritisieren: Nur 14% der gescreenten Patienten werden auch aufgenommen, im Mittel weisen sie ein eher geringes Insultrisiko auf, und alle müssen für eine Warfarintherapie geeignet sein. Dies entspricht kaum einem Kollektiv, bei dem nach Alternativen für eine Cumarintherapie gesucht wird.1,4 Wegen der vergleichsweise geringen Patientenzahl und Beobachtungsdauer und des großen Toleranzbereichs für den Nachweis der Nichtunterlegenheit sind die Ergebnisse mit erheblicher Unsicherheit belastet. Das Risiko für Langzeitschäden wie Shunt und paradoxe Embolien infolge der Perforation des Vorhofseptums ist kaum abzuschätzen. Auch nach Implantation ist noch über Monate eine intensive antithrombotische Therapie nötig. Nach 45 Tagen konnten nur 86% der Patienten Warfarin absetzen, nach sechs Monaten war nur bei 77% das System erfolgreich implantiert und die Warfarintherapie beendet.2,4

Vor allem wegen der hohen Komplikationsrate im Rahmen der Implantation des Systems versagte die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA die Zulassung und forderte eine weitere Studie insbesondere zur Sicherheit.1 Diese PREVAIL-Studie ist ähnlich konzipiert wie PROTECT AF, mit 407 Patienten aber kleiner. Zu „Trainingszwecken” dürfen in jedem Zentrum einige Patienten vor Beginn der Studie mit dem System behandelt werden.5,6 Eine geplante Präsentation erster Ergebnisse auf dem amerikanischen Kardiologen-Kongress im März 2013 wurde kurzfristig abgesetzt, nachdem diese vom Hersteller schon vorher verbreitet worden waren.7 Die Implantation des Systems soll in PREVAIL häufiger erfolgreich als in PROTECT AF und auch ausreichend sicher gewesen sein. Nichtunterlegenheit gegenüber Warfarin hinsichtlich ischämischer Schlaganfälle, systemischer Embolien und kardiovaskulärer Todesfälle ist aber nicht zu sichern (RR 1,07; 95% CI 0,57-1,88; obere Grenze für Nichtunterlegenheit 1,75).6 Andere Endpunkte sollen nachträglich teils geändert, teils ergänzt worden sein, zudem werden Unklarheiten bei der statistischen Auswertung kritisiert.7 Zur endgültigen Bewertung muss die Publikation abgewartet werden.

Anders als von kritischen Beobachtern erwartet,7 hat ein Beratergremium der FDA im Dezember 2013 für die Zulassung des WATCHMAN-Systems gestimmt.8,9 Ausschlaggebend für das nicht einstimmige Votum war eine Gesamtschau der Studien- und Registerdaten. Die Berater fordern aber weitere Daten zur Sicherheit und Einschränkungen der Indikation, wie beispielsweise eine ausreichende Lebenserwartung, das Fehlen von Kontraindikationen für orale Antikoagulanzien und dennoch plausible Gründe gegen eine dauerhafte Cumarintherapie.9 Eine Entscheidung der FDA steht aus.

In Deutschland müssen Medizinprodukte nicht formal zugelassen werden. Das WATCHMAN-System hat eine CE-Zertifizierung und ist somit verfügbar. Aber selbst die Leitlinie der europäischen Kardiologen sieht eine vage Indikation allenfalls bei Patienten, die ein hohes Schlaganfallrisiko, aber Kontraindikationen für eine orale Langzeitantikoagulation haben.10 Da eine orale Antikoagulation periprozedural für alle Patienten, für einen unklaren Anteil auch längerfristig, sowie ASS auf Dauer nötig ist, fällt es schwer, diese Patienten genau zu identifizieren. Wir raten beim derzeitigen Kenntnisstand von dem Einsatz des Systems außerhalb von Studien ab.

  (R =randomisierte Studie)
1 WHITLOCK, R.P. et al.: Can. J. Cardiol. 2013; 29: S79-S86
R  2 HOLMES, D.R. et al.: Lancet 2009; 374: 534-42
R  3 REDDY, V.Y. et al.: Circulation 2013; 127: 720-9
4 McCABE, D.J.H. et al.: Lancet 2009; 374: 504-6
5 Boston Scientific Corporation: Evaluation of the WATCHMAN LAA Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy (PREVAIL), Stand Sept. 2013 http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01182441
6 HOLMES, D.R.: „Randomized Trial of LAA Closure vs Warfarin for Stroke/Thromboembolic Prevention in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation (PREVAIL).” Late breaking trial session, American College of Cardiology (März 2013)
7 HUGHES, S.: Heartwire vom 10. März 2013; http://www.theheart.org/article/1515107.do (kostenloser Login erforderlich)
8 FDA: Executive Summary, Circulatory System Devices Panel Meeting, Dez. 2013; http://www.a-turl.de/?k=obbi
9 FDA: Brief Summary, Circulatory System Devices Panel Meeting, Dez. 2013 http://www.a-turl.de/?k=rund
10 CAMM, A.J. et al.: Eur. Heart J. 2012; 33: 2719-47

© 2014 arznei-telegramm, publiziert am 14. Februar 2014

Diese Publikation ist urheberrechtlich geschützt. Vervielfältigung sowie Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen ist nur mit Genehmigung des arznei-telegramm® gestattet.