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DIAGNOSE UND BEHANDLUNG
MÄNNLICHER UNFRUCHTBARKEIT

Etwa jedes siebte Paar klagt im Laufe der reproduktionsfähigen Lebensspanne über Unfruchtbarkeit. Bei der Hälfte der ungewollt kinderlosen Paare ist ein "männlicher Faktor" beteiligt.1 Die durchschnittliche Konzentration der Samenzellen im menschlichen Sperma soll in den letzten 50 Jahren um mehr als 40% gesunken sein.2 Wegen methodischer Fehler erscheinen Zweifel an dieser Verallgemeinerung anhand einer britischen Metaanalyse angebracht.3

URSACHEN: Angeborene oder erworbene Schäden an Hypothalamus oder Hypophyse, genetische Faktoren oder Chromosomenveränderungen können ebenso zu Unfruchtbarkeit führen wie Veränderungen der Keimdrüsen. Dazu gehören Krampfaderbruch (Varikozele), Entzündungen, Hodenhochstand oder -krebs und fehlende Keimzellen. Auch liegen sexuell übertragbare Krankheiten, zystische Fibrose mit angeborenem Fehlen des Samenleiters sowie Ejakulationsstörungen – z.B. bei Diabetikern, nach retroperitonealer Lymphknotenentfernung, Rückenmarksverletzungen oder Blasenhalsoperationen – einer gestörten Fruchtbarkeit zugrunde.1 5% bis 10% der wegen Unfruchtbarkeit behandelten Männer lassen als einzige Auffälligkeit eine Autoimmunreaktion gegen Spermien erkennen. Antikörper gegen Samenzellen finden sich z.B. nach Vasektomie oder bei aus anderen Gründen verschlossenen Samenwegen, Nebenhodenentzündung und Varikozele.1

Von den meisten Arzneimitteln weiß man nicht, ob sie die männliche Fertilität beeinflussen. Bekannt sind negative Auswirkungen beispielsweise von Antibiotika wie Cotrimoxazol (BACTRIM u.a.), Nitrofurantoin (FURADANTIN u.a.) und Tetracyclin (HOSTACYCLIN u.a.) (a-t 11 [1993], 127), anabolen Steroiden und Zytostatika (siehe auch "Vom Verdacht zur Diagnose", A.V.I., Berlin, 1992, Seite 211). Für den Kalziumantagonisten Nifedipin (ADALAT u. a.) soll vielleicht sogar ein Patent für den Gebrauch als "Pille für den Mann" beantragt werden (a-t 3 [1994], 30).

DIAGNOSE: Zwei bis drei Ejakulate nach mindestens fünftägiger Karenz werden auf Volumen, Spermienkonzentration, -beweglichkeit, - morphologie, -antikörper und Leukozyten untersucht. Nach WHO-Klassifikation gelten bis 70% auffällige Spermien als normal. Eine hohe Zahl atypischer Spermienköpfe wird jedoch mit verringerter Fruchtbarkeit in Verbindung gebracht.1

Der Fruktosewert gibt Auskunft über die Funktion der Samenblasen, saure Phosphatase, Zink oder Zitrat über die der Prostata. Bei retrograder Ejakulation enthält der Urin Spermien. Mit neueren Verfahren werden z.B. Akrosomen oder die Bindung an Eizellen untersucht. Eine Hormonanalyse umfaßt Follikel- stimulierendes Hormon (FSH), luteinisierendes Hormon (LH) und Testosteron im Serum. Gen- und Chromosomenanalysen, Sonographie und Hodenbiopsie vervollständigen im Einzelfall die Diagnostik.1

BEHANDLUNG: Die besten Erfolgschancen bieten sich, wenn Ursachen der Infertilität gefunden und behandelt werden können.

Chirurgische Eingriffe: Der Nutzen der Behandlung von Varikozelen ist umstritten. Bei mehr als zweijähriger Unfruchtbarkeit, niedriger Spermienkonzentration und normalem FSH können die erweiterten geschlängelten Venen unterbunden werden. Erhöhte FSH-Spiegel mit schwerer Oligospermie deuten auf eine Hodenschädigung, die sich durch die Operation kaum beheben läßt. Auch mit Instillation von Acrylamidkleber lassen sich die Venae spermaticae verschließen.

Fehlen Spermien im Ejakulat, weil die Samenwege verlegt sind, kann die mikrochirurgische Epididymovasostomie Abhilfe schaffen. Chirurgische Aspiration von Samenzellen aus den Nebenhoden ermöglicht In-vitro-Fertilisation, wenn der Samenleiter von Geburt an fehlt oder sich eine Sterilisation chirurgisch nicht rückgängig machen läßt. Ist der in die Harnröhre mündende Ductus ejaculatorius verschlossen, bieten neuerdings Endoskopie und Exzision des in der Prostata verlaufenden Urethraanteils Aussicht auf Erfolg.2

Medikamente: Mit Antibiotika werden entzündliche Erkrankungen der männlichen Adnexe behandelt: bei chronischer Prostatitis je nach Empfindlichkeit der Erreger zwei bis drei Wochen lang z.B. mit Doxycyclin (VIBRAMYCIN u.a.), Erythromycin (MONOMYCIN u.a.), Co-trimoxazol (BACTRIM u.a.) oder einem Gyrasehemmer. Bei Nebenhodenentzündung mit Makrophagen im Sperma werden zusätzlich nichtsteroidale Entzündungshemmer empfohlen, um örtlichen Verschlüssen oder Immunreaktionen vorzubeugen. Die drei- bis sechswöchige Einnahme von zweimal täglich 50 mg Diclofenac (VOLTAREN u.a.) oder täglich 1 bis 2 g Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.) soll Spermienzahl und -motilität bei entzündlich geschädigtem Hoden erhöhen.4

Für Patienten mit Antikörpern gegen Samenzellen kommen Kortikoide in Frage,4 beispielsweise täglich 100 mg Methylprednisolon (URBASON u. a.) für sieben Tage, drei Wochen vor dem Ovulationstermin der Partnerin. Der Nutzen ist jedoch zweifelhaft. Statt dessen wird eine In-vitro- Fertilisation oder intrauterine Insemination nach immunologischer Separierung antikörperbeladener Spermatozoen empfohlen.4 Etwa der Hälfte der Männer mit Gonadotropinmangel verhilft FSH und LH (Urogonadotropin, HUMEGON u.a.), kombiniert mit humanem Choriongonadotropin [PREGNESIN u.a.]) oder pulsatile Gonadotropin-Releasing-Hormon-Behandlung zur Vaterschaft.1,4

Etwa bei 50% der unfruchtbaren Männer findet sich keine Ursache. Medikamente, z.B. Androgene oder Gonadotropine, erhöhen nach plazebokontrollierten Doppelblindstudien die Spermienzahl und -beweglichkeit nicht wesentlich.1 Für Kallidinogenase (Kallikrein, PADUTIN) fehlt der Wirksamkeitsnachweis bei Fruchtbarkeitsstörungen.5 Ob das zur Behandlung männlicher Unfruchtbarkeit nicht zugelassene Antiöstrogen Tamoxifen (NOLVADEX u. a.) die Samenzellbildung anregt, ist umstritten.6 Für Captopril (LOPIRIN, TENSOBON), Zink, Pentoxifyllin (TRENTAL u.a.), Vitamin E und B12 mangelt es an hinreichend kontrollierten Studien zum Nutzenbeleg.

In-vitro-Fertilisation verhilft – je nach Ausmaß der Defekte im Sperma – etwa 12% bis 15% der ungewollt kinderlosen Männer zu leiblichen Nachkommen.6 Bei geringer Samenzellkonzentration können Spermien mittels Mikroinjektion zwischen Eihülle und Eizellmembran oder direkt ins Zytoplasma plaziert werden.1

Sympathomimetika haben gelegentlich bei retrograder Ejakulation Erfolg. Andernfalls können Spermien – nach Einstellung von Urin-pH und - Osmolarität – aus dem Harn gewonnen und für assistierte Reproduktionstechniken verwendet werden.1 Mit Vibration oder mittels elektrischer Reizung über eine rektale Sonde läßt sich Samen Querschnittsgelähmter gewinnen.1,7

FAZIT: Die Ursachen männlicher Unfruchtbarkeit reichen von angeborenen Störungen über Medikamente und Entzündungen der Geschlechtsorgane bis hin zu Verletzungen und Operationsfolgen. Zur Klärung dienen Untersuchungen von Ejakulat und Blut, Hormon-, Gen- und Chromosomenanalysen, Sonographie und Hodenbiopsie. Soweit möglich, wird die Ursache chirurgisch oder medikamentös behandelt. Unspezifische Mittel wie Kallidinogenase (PADUTIN) und Vitamin E versprechen kaum Erfolg.


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