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GERINNUNGSHEMMER (II) –
WANN ANWENDEN BEI VORHOFFLIMMERN?

In a-t 7 (1993), 68 beschrieben wir die Eigenschaften gerinnungshemmender Mittel und das praktische Vorgehen bei ihrer Anwendung. In dieser und in folgenden Ausgaben stehen die Einsatzmöglichkeiten von oralen Antikoagulantien, Heparin (LIQUEMIN N u.a.) und Azetylsalizylsäure (ASS, ASPIRIN u.a.) zur Vorbeugung und Behandlung von Thrombosen und Embolien im Mittelpunkt.

Chronisches Vorhofflimmern erhöht das Embolierisiko.1 Dies gilt besonders bei rheumatischer Herzerkrankung. Doch auch das sogenannte nichtrheumatische Vorhofflimmern läßt die Gefährdung auf das Vierfache ansteigen.2 Nach einer Metaanalyse von fünf kontrollierten Studien erhöhen zunehmendes Alter und Bluthochdruck, Diabetes mellitus und transitorisch ischämische Attacken (TIA) in der Vorgeschichte das Embolierisiko.3 Eine "Heilung" durch elektrische oder medikamentöse Konversion in den Sinusrhythmus gelingt nur bei einem Teil der Patienten, da es häufig zu Rückfällen kommt. Dauermedikation z.B. mit Chinidin (CHINIDIN-DURILES u.a.) erhält in einem höheren Prozentsatz den Sinusrhythmus. Jedoch liegt die Mortalität in der Behandlungsgruppe deutlich höher (a-t 8 [1992], 77).4 Mit wachsender Zurückhaltung bei der antiarrhythmischen Langzeittherapie gewinnt die Embolieprophylaxe für Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern an Bedeutung.

ORALE ANTIKOAGULATION: Bei rheumatisch bedingtem Vorhofflimmern haben sich orale Gerinnungshemmer schon länger bewährt. Neuerdings zeichnet sich ein Nutzen auch bei nichtrheumatischem Vorhofflimmern ab.5-7 Ischämische Schlaganfälle und Embolien im großen Kreislauf treten unter Plazebo (n = 211) mehr als dreimal so oft (7,4%/Jahr) auf wie unter Warfarin (COUMADIN; n= 210; 2,3%/Jahr).7 Die niedrig dosierte Antikoagulation (INR [International Normalized Ratio] 1,5 - 2,5 entsprechend Quick ca. 30 - 50%) erweist sich als genauso effektiv wie die hoch dosierte.5

Vor allem Hochrisikopatienten profitieren von der Gerinnungshemmung. In einer europäischen Studie (EAFT) wird der Nutzen für Patienten mit nichtrheumatischem Vorhofflimmern und TIA oder leichterem Schlaganfall in den vorausgegangenen drei Monaten untersucht. Pro Jahr erleiden 8% der oral Antikoagulierten (n=225) Schlaganfall, Herzinfarkt, Embolie im großen Kreislauf oder sterben infolge Gefäßleiden – weniger als halb so viele wie unter Plazebo (n=214; 17%/Jahr). Gesamtsterblichkeit und Häufigkeit schwerer thromboembolischer Ereignisse bleiben unbeeinflußt. Keiner der oral Antikoagulierten erleidet intrakranielle Blutungen.8

Bei Embolien in der Vorgeschichte und auch bei rheumatischem Klappenfehler soll der Quickwert auf 25% bis 35% eingestellt werden. Für ebenfalls besonders gefährdete Patienten mit Herzinsuffizienz oder Bluthochdruck genügt eine niedriger dosierte Antikoagulation (Quick 30% - 50%).

AZETYLSALIZYLSÄURE: Für eine ASS-Dosis von 325 mg/Tag läßt sich eine schützende Wirkung belegen,7 nicht jedoch für 75 mg täglich.6 Eine amerikanische Studie an 1.100 Patienten mit nichtrheumatischem Vorhofflimmern liefert Argumente dafür, daß für unter 75jährige der Thrombozytenaggregationshemmer möglicherweise genügt. In dieser Altersgruppe liegt die Häufigkeit ischämischer Schlaganfälle und systemischer Embolien unter Warfarin (1,3%/Patientenjahr) nur wenig niedriger als unter ASS (1,9%/Patientenjahr). Dieser geringe Unterschied rechtfertigt nicht die Risiken, Kosten und Belastungen einer Behandlung mit oralen Antikoagulantien.9

Somit kommt für unter 75jährige mit nichtrheumatischem Vorhofflimmern ohne zusätzliche Risiken (z.B. Herzerkrankungen, Diabetes mellitus, vorausgegangene Thromboembolien) oder für deutlich Blutungsgefährdete zur Embolievorbeugung ersatzweise ASS in einer Dosis von ca. 325 mg täglich in Betracht.

Belege für den Nutzen einer Low-dose-Heparinisierung fehlen für Patienten mit Vorhofflimmern.

FAZIT: Embolien gefährden Patienten mit Vorhofflimmern. Vorbeugende orale Antikoagulation empfiehlt sich bei rheumatischer Herzerkrankung und für Risikogruppen mit nichtrheumatischem Vorhofflimmern. Für unter 75jährige mit nichtrheumatischem Vorhofflimmern ohne zusätzliche Gefährdung scheint Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.) in Dosierungen um 325 mg täglich zu genügen.


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