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Korrespondenz

HELICOBACTER PYLORI – WIE ERKENNEN UND BEHANDELN?

Könnten Sie mir bitte das antibiotische Behandlungsschema, Spezialitätennamen, Dosierungen, Dauer etc. bei Helicobacter- pylori-Infektion mitteilen? Seit einiger Zeit soll im Ausland ein Test auf Helicobacter pylori erhältlich sein, der eine Magenspiegelung überflüssig macht...

H. SCHNETTELKER (Zahnarzt) D-79856 Hinterzarten

Ein Patient löste heute eine Verordnung mit folgenden Arzneien ein: Amoxicillin (CLAMOXYL u.a.) 1 g, 10 Tabletten, Clarithromycin (KLACID), 10 Tabletten. Auf meine Frage nach dem Beschwerdebild erhielt ich als Antwort: Magenbeschwerden. Eine neue Heilmethode.

Laut Schilderung könnte der Helicobacter pylori behandelt werden. Die Dosis für beide Produkte lautete zweimal eine Tablette täglich. Ist dieses Schema üblich?

Dr. J. PUTTKAMMER (Apotheker) D-74653 Künzelsau

Ende der 80er Jahre revolutionierte eine "neue Heilmethode" die Behandlung des peptischen Geschwürs. Wismut und Antibiotika erzielten länger anhaltende Erfolge als H2-Antagonisten (a-t 5 [1993], 46). Wenige Jahre zuvor war es gelungen, ein spiraliges Bakterium – Helicobacter pylori – aus der Schleimhaut von Ulkuspatienten zu kultivieren. Der pathogenetische Zusammenhang von H. pylori mit Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür blieb lange umstritten und ist bis heute nicht restlos geklärt.1,2 Die "Eradikations"- Therapie hat sich jedoch durchgesetzt: Wird der Keim beseitigt, soll die Rückfallrate unter 5 Prozent pro Jahr sinken.3 Die Konsensus-Konferenz der National Institutes of Health USA empfiehlt, alle mit H. pylori infizierten Ulkuspatienten antibiotisch zu behandeln.4 Nach neueren epidemiologischen Studien könnte ein Zusammenhang zwischen Helicobacter und Magenkarzinom bestehen. Therapieempfehlungen lassen sich daraus jedoch bislang nicht ableiten.1,4 Dagegen soll bei niedrig malignen MALT-Lymphomen als erster Behandlungsschritt eine H.-pylori-Infektion saniert werden (a-t 10 [1994], 99).

Der Verdacht auf ein peptisches Geschwür ist vor Behandlung zu sichern,5 vorrangig durch Magenspiegelung mit Biopsie.6 Der harnstoffspaltende Keim wird mit dem Urease-Schnelltest oder durch Färbung nachgewiesen (Empfindlichkeit und Spezifität beider Methoden über 90%).4 Bei bekanntem Ulcus duodeni läßt sich Blindbehandlung rechtfertigen.5,7 Serologische Untersuchungen unterscheiden nicht sicher zwischen aktueller und durchgemachter Infektion7 und eignen sich weder zur Erstdiagnose noch zur Therapiekontrolle.6 Der Atemtest mit 13C-markiertem* Harnstoff ist noch nicht zugelassen.8 Solange einfache, preiswerte und exakte Bestimmungsmethoden fehlen, soll der Behandlungserfolg nur bei Komplikationen wie Blutung oder wiederkehrenden und therapieresistenten Geschwüren überprüft werden.4

Trotz einer Fülle erprobter Schemata fehlt ein optimales, gleichermaßen wirksames, verträgliches und preiswertes Regime. Das gut untersuchte klassische Dreifach-Schema mit Wismut (III)-zitrathydroxidkomplex (TELEN)**, Metronidazol (CLONT u.a., keine zugelassene Indikation!) und Tetrazyklin (HOSTACYCLIN u.a.) über zwei Wochen gilt nach wie vor als Goldstandard: In Studien beseitigt es Helicobacter bei über 90% der Patienten.2,9 Ein parallel eingenommener Säureblocker kann die Schmerzdauer abkürzen.10 Ersatz von Tetrazyklin durch Amoxicillin (AMOXYPEN u.a.) schmälert den Erfolg.9 Hohe Eradikationsraten erzielen auch modifizierte Dreifachschemata mit einem Säureblocker (Ranitidin [ZANTIC u.a.] oder Omeprazol [ANTRA, GASTROLOC]) und zwei Antibiotika (s. Tabelle). Regime mit guten Erfolgsquoten scheinen besser vor Reinfektion zu schützen als weniger effektive Schemata.11 Wahrscheinlich läßt sich die Behandlung ohne Einbuße der Wirksamkeit verkürzen. Einwöchige Dreifachkombinationen – auch mit geringeren Antibiotikadosen – rotten den Keim nach neueren Untersuchungen ebenfalls zu gut 90% aus.2,10,12- 15

Wegen der großen Tablettenzahl und der häufigen Störeffekte mit Durchfall, Verdauungsstörungen und Übelkeit bei bis zu drei Viertel der Anwender bezweifeln Kritiker des klassischen Tripelschemas, daß sich in der ambulanten Praxis die notwendige Einnahmezuverlässigkeit und die in Studien beschriebenen Erfolgsraten erzielen lassen.2,3 Häufig wird daher ein Zweifachregime mit Omeprazol und Amoxicillin empfohlen. Die in Deutschland vor allem in kleinen unkontrollierten Studien dokumentierten hohen Erfolgsquoten ließen sich andernorts nicht bestätigen. Man spricht bereits vom "deutschen Eradikationswunder". In Doppelblindversuchen mit dem dualen Schema wird nur jeder Zweite vom Helicobacter befreit. Diese recht dürftigen Ergebnisse lassen sich im übrigen auch mit anderen Säurehemmern wie Ranitidin erzielen.16,17

Die Bedeutung von Omeprazol für die Helicobacter-Therapie wird vermutlich überschätzt. Nach Ansicht zweier unserer Berater spielt das Ausmaß der Säurehemmung für den Eradikationserfolg modifizierter Tripelregime eine eher untergeordnete Rolle. H2-Blocker und Protonenpumpenhemmer werden als gleich wirksame Kombinationspartner eingestuft.18 In einem offenen prospektiven Vergleich schneidet ein Dreifachschema mit Ranitidin ähnlich gut ab wie eines mit Omeprazol.19 Uns erscheint zudem die Kombination von Protonenpumpenhemmern, die eine immunallergische Kolitis auslösen können, mit ebenfalls potentiell darmschädigenden Antibiotika (pseudomenbranöse Kolitis) riskant.

FAZIT: Sanierung des Helicobacter-pylori-Befalls senkt die jährliche Rückfallrate des peptischen Geschwürs unter 5%. Die Eradikationstherapie wird allen mit H. pylori infizierten Ulkuspatienten empfohlen, nicht aber zur Behandlung unspezifischer Magenbeschwerden. Eine Alternative zur Magenspiegelung für den Nachweis der aktuellen Infektion gibt es derzeit nicht. Solange ein optimales Therapieschema fehlt, erscheint uns der Eradikationsversuch mit dem klassischen oder modifizierten Dreifachschema mit Ranitidin (ZANTIC u.a., siehe Tabelle) über eine bis zwei Wochen hinsichtlich Erfolg und Verträglichkeit zweckmäßig.

*

13C = stabiles Kohlenstoffisotop

**

Achtung: Wismut (III)-zitrathydroxidkomplex ist im Unterschied zu älteren, bei dieser Indikation nicht hinreichend geprüften Wismutsalzen in allen Dosierungen rezeptpflichtig. Es birgt offenbar auch in niedrigen Dosen das Risiko einer Enzephalopathie.20 Bei Einhalten der empfohlenen Anwendungsdauer soll die Gefahr toxischer Störwirkungen des Komplexes gering sein.21


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