VORBEUGUNG ZEREBRALER INSULTE
BEI NICHT-RHEUMATISCHEM VORHOFFLIMMERN

Patienten mit chronischem oder paroxysmalem nicht-rheumatischem Vorhofflimmern haben ein erhöhtes Risiko zerebraler ischämischer Insulte. In der Sekundärprophylaxe (nach ischämischem Insult/transitorisch-ischämischer Attacke) gilt der Nutzen der oralen Antikoagulation z.B. mit Phenprocoumon (MARCUMAR) als gesichert. Sie reduziert die Insultrate pro Behandlungsjahr von 12% auf 4% bis 5%. Bei Kontraindikationen kommt Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.) in Frage, die die Häufigkeit jedoch nur auf 10% pro Jahr senkt.

Für die Primärprophylaxe (ohne früheren ischämischen Insult/transitorisch-ischämische Attacke) lassen sich abgestufte Behandlungsrichtlinien aufstellen:1-3

• Patienten unter 65 Jahren ohne zusätzliche Risikofaktoren sind nur wenig Schlaganfall-gefährdet (unter 1% pro Jahr) und bedürfen keiner medikamentösen Prophylaxe. Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder Herzinsuffizienz steigern die Insultgefahr auf 4% pro Jahr. Die Prävention stützt sich dann bevorzugt auf Azetylsalizylsäure (vgl. a-t 8 [1994], 74). Sie senkt das Risiko wie die orale Antikoagulation auf 1% bis 2% pro Jahr.
• Bei Patienten zwischen 65 und 75 Jahren mit zumindest einem weiteren Risikofaktor reduzieren orale Antikoagulantien die jährliche Insultrate von 6% auf 1% bis 2%. Im direkten Vergleich sind sie Azetylsalizylsäure um ein Drittel überlegen.4 Ohne zusätzliche Risikofaktoren ist jedoch Azetylsalizylsäure vorzuziehen, weil sie bei gleicher Wirksamkeit besser vertragen wird.
• Patienten über 75 Jahre sind auch ohne weitere Risiken zu etwa 4% pro Jahr durch Insult gefährdet. Hier senkt Azetylsalizylsäure die Schlaganfallrate wie orale Antikoagulantien auf 1% bis 2%. Kommt mindestens eine der obengenannten Begleiterkrankungen hinzu, steigt die Gefährdung jedoch auf 8% pro Jahr. Orale Antikoagulantien sind dann der Azetylsalizylsäure überlegen (Reduktion der Insultrate auf 1% bis 2% statt 4% bis 5% pro Jahr) und werden empfohlen. Unkontrollierter Bluthochdruck, unzureichende Einnahmezuverlässigkeit oder Alter über 80 bis 85 Jahre heben den Nutzen jedoch auf, weil die Rate intrakranieller Blutungen steigt. Dann ist auf Azetylsalizylsäure auszuweichen.

Für Azetylsalizylsäure empfiehlt sich bei nicht-rheumatischem Vorhofflimmern nach derzeitigem Kenntnisstand eine Tagesdosis von 300 mg. Zur oralen Antikoagulation sind INR-Werte zwischen 2 und 3 anzustreben (International Normalized Ratio, a-t 7 [1993], 68), entsprechend einem Quickwert* zwischen 25% und 35%. Schon bei INR-Werten zwischen 3 und 4 (Quickwert* etwa 25% bis 20%) steigt die Gefahr schwerwiegender Blutungskomplikationen, ohne daß der Schutz wesentlich besser ist. Ab INR von 4-4,5 (Quick* ca. 20% bis 15%), nehmen schwerwiegende und intrakranielle Blutungen deutlich zu, vor allem innerhalb der ersten 90 Behandlungstage, bei Patienten über 70 Jahre und bei nicht ausreichend behandeltem Hochdruck.6-8

Bei INR-Werten unter 2 (Quickwert* ca. 35%) läßt die Schutzwirkung oraler Antikoagulantien schnell nach und ist z. B. schon bei einem INR von 1,7 (Quick* ca. 42%) auf die Hälfte reduziert.6,7 Eine noch mildere orale Antikoagulation (INR um 1,5, Quick* ca. 50%) ist selbst in Kombination mit Azetylsalizylsäure einer alleinigen oralen Antikoagulation mit INR-Zielwerten von 2 bis 3 deutlich unterlegen. Eine entsprechende Multicenter-Studie mußte deshalb kürzlich vorzeitig beendet werden.5

FAZIT: Abhängig von Alter und Begleiterkrankungen läßt sich das Risiko von Schlaganfällen bei Patienten mit nicht-rheumatischem Vorhofflimmern mit Azetylsalizylsäure (ASPIRIN u.a.) bzw. oralen Antikoagulantien deutlich senken. INR-Werte zwischen 2 und 3 sind anzustreben.