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Im Blickpunkt

KORONARE HERZKRANKHEIT – WAS IST MIT DEN FRAUEN?

Die koronare Herzkrankheit gilt als Männerleiden. In klinischen Studien stehen Männer im Vordergrund. Das so gewonnene Bild der Erkrankung läßt sich nicht ohne weiteres auf Frauen übertragen. Die Gefährdung von Frauen durch Koronarerkrankungen wird zudem häufig unterschätzt.

RISIKOFAKTOREN: Bis zum Alter von 65 Jahren sterben tatsächlich mehr als dreimal so viele Männer an den Folgen der koronaren Herzkrankheit.1 Junge Frauen sind offenbar besser geschützt, selbst dann, wenn sie rauchen, Übergewicht haben oder an Bluthochdruck leiden. Besonders die für Frauen typische, den Oberkörper aussparende Fettverteilung soll ein günstiges Zeichen sein.2

Nach den Wechseljahren steigt die Gefahr der Herzerkrankung. Unabhängig vom Alter gilt die Postmenopause als einer der wichtigsten Risikofaktoren.3 Beobachtungsstudien sprechen dafür, daß die Langzeitanwendung von Sexualhormonen vor kardiovaskulären Erkrankungen schützt. Belege aus randomisierten Studien fehlen (a-t 4 [1995], 37).

Junge Frauen mit Diabetes mellitus verlieren den besonderen Schutz vor kardiovaskulären Erkrankungen (a-t 4 [1995], 37). Nach der Framingham-Studie haben Diabetikerinnen ein doppelt so hohes Risiko, Herzkranzgefäßerkrankungen zu erleiden, wie zuckerkranke Männer.4 Dies gilt zum Teil als Folge häufiger weiterer Risikofaktoren bei Frauen.3 Gegenwärtig wird geprüft, ob die intensivierte Insulintherapie einer koronaren Herzkrankheit ebenso vorbeugt wie anderen diabetischen Folgeschäden (vgl. a-t 8 [1993], 78).5

Das Serumcholesterin steigt bei Frauen jenseits des 20. Lebensjahres erheblich langsamer als bei Männern, mit deutlich günstigerem HDL- Gesamtcholesterin-Verhältnis bis zur Menopause.4 Frauen scheinen höhere Gesamtcholesterinwerte besser zu tolerieren als Männer, besonders dann, wenn weitere Risikofaktoren fehlen.1,6 Anders als bei Männern signalisiert ein niedriges HDL eine Gefährdung besser als hohe LDL-Werte.3,4 Ein Nutzen blutfettsenkender Medikamente für sonst gesunde Frauen ist nicht hinreichend belegt. Klinische Studien zur Behandlung der Hypercholesterinämie beziehen vorwiegend Männer ein (a-t 8 [1996], 75). Zwei aktuelle Untersuchungen zur Sekundärprophylaxe berücksichtigen weniger als 20% Frauen. Während in der 4S-Studie die Einnahme von Simvastatin (DENAN u.a.) Frauen mit Herzinfarkt oder Angina pectoris vor erneuten Herzkranzgefäßerkrankungen schützt, läßt sich ein Einfluß auf die Sterblichkeit statistisch nicht sichern.7 In der noch unveröffentlichten CARE-Studie mit Pravastatin (PRAVASIN) sollen Frauen hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen deutlicher profitieren als Männer. Dem steht jedoch eine beunruhigend hohe Zahl an Brustkrebserkrankungen in der Verumgruppe (12 [4,2%] versus 1 [0,3%]) gegenüber.8

Frauen mit Bluthochdruck haben ein gegenüber normotensiven Frauen erhöhtes Risiko der koronaren Herzkrankheit oder des Schlaganfalls, scheinen aber im jüngeren Lebensalter weniger gefährdet zu sein als Männer. Sie profitieren dafür weniger von antihypertensiver Therapie.2 Ein neuseeländisches Expertengremium empfiehlt bei mildem Hochdruck (bis 170 mmHg systolisch, bis 100 mmHg diastolisch) die medikamentöse Therapie nur dann, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen.9 Für ältere Frauen bedeutet Hypertonie dagegen eine größere Bedrohung als für Männer.3 Auch der isolierte systolische Hochdruck, Ausdruck des Verlustes der arteriellen Elastizität, trifft mit nahezu jeder dritten über 65jährigen mehr Frauen als Männer und bedarf der Therapie.5 Betablocker und Diuretika haben Vorrang. Thiazid-Diuretika schützen möglicherweise vor Knochenbrüchen (a-t 5 [1996], 48). Frauen leiden doppelt so häufig unter ACE-Hemmer- bedingtem Husten wie Männer.10

Schon ein bis vier Zigaretten am Tag steigern die Gefahr der koronaren Herzkrankheit gegenüber Nichtraucherinnen um mehr als das Doppelte. Das Risiko nimmt zu, wenn über 35jährige Raucherinnen orale Kontrazeptiva anwenden. Langjähriger Rauchgenuß scheint sich bei Frauen ungünstiger auszuwirken als bei Männern.3

UNTYPISCHE BESCHWERDEN: Frauen klagen häufiger als Männer über "atypische" Brustschmerzen: Zum einen leiden sie öfter an vasospastischer Angina oder an nicht ischämisch bedingten Schmerzen wie bei Mitralklappenprolaps. Zum anderen geht auch die koronare Herzkrankheit bei Frauen häufiger mit ungewöhnlichen Beschwerden wie etwa belastungsunabhängigen Schmerzen einher. Der akute Herzinfarkt ruft neben dem Brustschmerz oft auch Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit oder Luftnot hervor, im Unterschied zu Männern, bei denen die akute Angina pectoris allein vorherrscht.3,11 Frauen mit Brustschmerzen leiden seltener an koronarer Herzkrankheit als Männer. Nur bei gut der Hälfte derjenigen, die in der Coronary Artery Surgery-Studie wegen Angina pectoris untersucht wurden, ließen sich angiographisch Gefäßstenosen bestätigen.12 Das Belastungs-EKG liefert häufiger falsch-positive Ergebnisse.4

Nach Ansicht amerikanischer Kardiologen hilft die Beachtung des spezifischen Risikoprofils bei Frauen mit Brustschmerzen, überflüssige, kostspielige Untersuchungen zu vermeiden, gefährdete Patientinnen aber zuverlässiger zu erkennen (Tabellen). Fehlen Hauptrisikofaktoren und bestehen nicht mehr als ein wichtiger oder zwei weniger wichtige Faktoren – z. B. sonst gesunde sportliche junge Raucherin mit untypischen Brustbeschwerden –, ist eine koronare Herzkrankheit wenig wahrscheinlich, das Belastungs-EKG eher falsch positiv und verzichtbar. Für alle anderen empfiehlt sich ein Belastungs-EKG, das, wenn es positiv oder unklar ausfällt, weitere Untersuchungen nach sich ziehen soll.3

UNTERSCHÄTZTE GEFAHR: Frauen mit pektanginösen Beschwerden werden offensichtlich weniger ernstgenommen als Männer. Nach einer neueren retrospektiven Untersuchung an 4.000 Patienten unterbleiben bei Frauen mit positivem Belastungs-EKG Folgeuntersuchungen häufiger als bei Männern (62% vs. 38%). Sie erhalten seltener einen Bypass oder eine Angioplastie (PTCA), aber öfter angstdämpfende Medikamente. Im Verlauf von zwei Jahren erleiden in dieser Studie mehr Frauen einen Myokardinfarkt oder sterben am Herztod.13

Patientinnen mit Herzinfarkt erreichen die Notaufnahme später als Männer.11 Eine thrombolytische Therapie beginnt mit größerer Zeitverzögerung oder unterbleibt häufiger.11,14 Die höhere Sterblichkeit von Frauen nach Herzinfarkt und nach Bypassoperationen wird zum Teil auf diese Defizite zurückgeführt.3,14 Während sich die Infarktmortalität bei Männern in der zweiten Hälfte der 80er Jahre hierzulande um etwa 4% senken ließ, stieg sie bei Frauen im gleichen Zeitraum um 22%.15

FAZIT: Die koronare Herzkrankheit trifft Frauen ebenso wie Männer, vor allem nach den Wechseljahren. Das besondere Risikoprofil und das häufiger vom bekannten abweichende Beschwerdebild sind zu beachten, um die Erkrankung bei Frauen zuverlässig erkennen und behandeln zu können.


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