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Übersicht

BEHANDLUNG DER HARNINKONTINENZ

Mehr als vier Millionen Menschen in Deutschland haben Kontinenzprobleme. Betroffen sind vor allem Frauen auch lange nach Entbindungen sowie ältere Menschen. Besonders schwer wiegen die sozialen Folgen des Leidens: Menschen mit Inkontinenz droht Ausgrenzung aus dem sozialen Leben. Um gezielt behandeln zu können, ist der Typ der Harninkontinenz abzuklären. Versorgung mit Windeln oder Urinal allein reicht nicht aus.

DIAGNOSTIK: Hinweise auf die Ursache des unwillkürlichen Harnverlustes geben Anamnese, klinische Untersuchung und einige Tests. Das Merkwort DIAPPERS (= Windeln) steht für die häufigsten nicht-blasenspezifischen Inkontinenzursachen: Delir- oder Verwirrtheitszustand, Infekt der Harnwege, Atrophie der Urethra, Pharmaka, psychische Probleme wie Depression, exzessive Urinausscheidung z.B. bei Herzinsuffizienz, reduzierte Bewegung und Stuhlgangsbehinderung (Obstipation).1

Eine Medikamentenanamnese ist unverzichtbar, da viele Arzneimittel Inkontinenz fördern (siehe Tabelle). Besonders hilfreich ist es, möglichst mehrere Tage lang ein Miktionstagebuch führen zu lassen. Mit Hilfe eines Vorlagen-Tests lässt sich das Ausmaß der Inkontinenz abschätzen.

Als Basisdiagnostik empfiehlt sich ein Urinstatus zum Ausschluss eines Harnwegsinfektes oder anderer Erkrankungen der ableitenden Harnwege sowie eine sonographische Messung des Restharns, insbesondere bei Verdacht auf Überlauf-Inkontinenz. Bei einem Großteil der Patienten lässt sich so der Inkontinenztyp mit ausreichender Sicherheit bestimmen.

Weitergehende Untersuchung durch einen Urologen ist unter anderem erforderlich, wenn der Inkontinenztyp unklar bleibt, ein konservativer Behandlungsversuch erfolglos ist, operative Maßnahmen in Erwägung gezogen werden, es sich um eine neurogene Blasenstörung handelt bzw. Verdacht auf eine neurologische Grunderkrankung besteht sowie bei einer postoperativ mehrfach aufgetretenen Inkontinenz.2

INKONTINENZTYPEN: Übersteigt während körperlicher Aktivität oder beim Lachen oder Niesen der Druck in der Harnblase den Verschlussdruck des urethralen Sphinkters, kann Harn abgehen. Diese Belastungs- oder Stressinkontinenz betrifft fast ausschließlich Frauen.

Unwillkürlicher Harnverlust bei zwingendem (imperativem) Harndrang kennzeichnet die Dranginkontinenz. Bei urodynamisch feststellbaren, unwillkürlich auftretenden Blasenmuskelkontraktionen, die mit Harnabgang einhergehen, spricht man von motorischer Dranginkontinenz. Liegt den unwillkürlichen Aktionen des Harnblasenmuskels (Detrusor) eine neurologische Erkrankung wie Schlaganfall oder Multiple Sklerose zu Grunde, handelt es sich um eine Detrusorhyperreflexie oder neurogene Blasenentleerungsstörung. Bei spinalen Erkrankungen wie hoher Querschnittsverletzung oder angeborenen Störungen wie Spina bifida werden die unwillkürlichen Kontraktionen der Harnblase meist nicht als Harndrang empfunden. Diese Form der Detrusorhyperreflexie wird Reflexinkontinenz genannt. Sie geht häufig mit einer Störung der Sphinkterfunktion einher, bei der sich Blasenmuskel und Schließmuskel gleichzeitig kontrahieren (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie) und dadurch der normale Miktionsverlauf gestört wird. Detrusorinstabilität (instabile Blase) bezeichnet lediglich den urodynamischen Befund von Muskelkontraktionen. Eine neurologische Grunderkrankung liegt nicht vor. Fehlen Muskelkontraktionen trotz Harndrangs, besteht eine sensorische Dranginkontinenz.

Muskelschwäche des Detrusors oder Verlegung des Blasenausgangs z.B. bei benigner Prostatahyperplasie geht mit Harnretention einher. Durch starke Füllung wird die Blasenmuskulatur mechanisch überdehnt. Auf Grund ineffektiver Detrusorkontraktionen werden nur geringe Urinmengen ausgeschieden. Es resultiert eine Überlaufinkontinenz.

Fisteln des Ureters oder der Blase nach operativen Eingriffen, Strahlentherapie, entzündlichen oder malignen Prozessen können die seltene extraurethrale Inkontinenz zur Folge haben, die einer spezialisierten interdisziplinären Behandlung bedarf.

KOMPLIKATIONEN: Häufiges Einnässen und unzureichende Inkontinenzversorgung kann Hautprobleme verursachen. Bei Überlaufinkontinenz ist auf Grund der Restharnbildung mit Harnstauung, Harnwegsinfekt, Urosepsis und Hydronephrose zu rechnen. Bei Patienten mit neurogenen Blasenstörungen kann ein vesiko-ureteraler Reflux mit Hydronephrose auftreten. Wird unzureichend behandelt, besteht Gefahr von Nierenfunktions- und Parenchymverlust bis hin zur dialysepflichtigen Niereninsuffienz.

Therapie

Die Bewertung der unterschiedlichen Behandlungsformen wird erschwert, weil in Studien zum Teil keine klinisch relevanten Endpunkte verwendet werden wie Verschwinden bzw. Verringerung von Häufigkeit oder Ausmaß der Inkontinenz. Die in Medikamenten-Studien gebräuchlichen urodynamischen Zielparameter sind nur bei Patienten mit neurogenen Störungen relevant.

Medikamente, die Inkontinenz auslösen oder verstärken, sind geringer zu dosieren oder abzusetzen, nicht-blasenspezifische Probleme zu behandeln. Entgegen verbreiteter Ansicht scheint ausreichende Trinkmenge unwillkürlichen Harnverlust zu verringern.3

STRESSINKONTINENZ: Behandlung der Wahl sind Übungen zur Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur, die bei bis zu 70% der Betroffenen die Inkontinenz verbessern.4 Adjuvante Biofeedback-Verfahren (gezieltes Beüben von Muskeln über optische oder akustische Übermittlung von elektrischen Strömen, die bei Muskelkontraktionen im Beckenboden entstehen) erhöhen den Therapieerfolg nicht wesentlich.4 Alleiniges Biofeedback soll nach einer randomisierten, aber nicht verblindeten Studie Ergebnisse wie durch Beckenbodengymnastik bringen.5 Muskeltraining mit Vaginalkegeln oder passive Verfahren wie Elektrostimulation, bei denen niederfrequente Ströme Muskelgruppen gezielt anregen und kräftigen sollen, verringern Inkontinenzepisoden kaum und besitzen eine geringere Patientencompliance.6,7

Zur medikamentösen Behandlung werden Östrogene wie Estriol (OVESTIN Tabletten u.a.) angeboten. Der Wirkmechanismus ist ungeklärt. Der Nachweis eines Nutzens steht aus. Im kontrollierten Vergleich lässt sich kein Unterschied zu Plazebo dokumentieren.8-10 Bei gesicherten Risiken wie Thromboembolien (a-t 11 [1995], 105; 11 [1996], 105; 11 [1997], 118) ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis daher negativ.

Als weitere Therapieoption wird das anticholinerg wirkende trizyklische Antidepressivum Imipramin (TOFRANIL u.a.) genannt.2 Kontrollierte Studien fehlen jedoch.2 Wir raten daher vom Gebrauch ab.

Die als Behandlungsmöglichkeit genannten Alpha-Agonisten vom Typ Phenylpropanolamin (DIBENZYRAN) sind für diese Indikation nicht zugelassen. Sie bessern Inkontinenzbeschwerden nicht mehr als Beckenboden-Training bei jeder zweiten Betroffenen.11

Wegen der relativ guten Ergebnisse der Übungsbehandlung bleiben chirurgische Verfahren wie Blasenhalsanhebung oder Zügelplastiken in der Reserve. Vergleiche mit konservativer Therapie fehlen. Die Qualität von Studien zu operativen Verfahren ist überwiegend unzureichend. Komplikationsraten sind meist schlecht dokumentiert, Nutzen-Risiko-Abschätzungen daher nur eingeschränkt möglich.12,13

Bei leichter Belastungsinkontinenz, z.B. bei sportlicher Betätigung, verhindern nach einer kleinen Studie mit 18 Teilnehmerinnen mechanische Hilfsmittel wie Vaginalpessar oder -tampon (PRODRY u.a.) ungewollten Urinabgang bei jeder zweiten Frau.14 Sie sollen das vordere Scheidengewölbe anheben und die Harnröhre mechanisch blockieren. Wegen Gefahr von Druckschäden dürfen sie nur kurzfristig angewendet werden.

DRANGINKONTINENZ: Beckenbodengymnastik und verhaltenstherapeutische Maßnahmen wie Toilettentraining sind Methoden der Wahl. Biofeedback-assistierte Verhaltenstherapie verringert Inkontinenzereignisse von 16 auf 3 pro Woche verglichen mit 16 auf 6 pro Woche unter Oxybutynin (DRIDASE u.a.).15 Nach einer systematischen Übersicht von fünf kleinen Studien senkt Blasentraining die Zahl von Inkontinenzereignissen pro Tag und führt zu einem Gefühl der Besserung der Blasenbeschwerden.16 Beckenbodengymnastik mit Biofeedback, Blasentraining oder Kombination der Verfahren verhindern bei jeder vierten bis fünften Frau längerfristig unwillkürlichen Harnabgang.5 Kurzfristig ist die Kombination den Einzeltherapien überlegen. Elektrostimulation kann wegen mangelhafter Datenlage nicht empfohlen werden.6



Hilft eine nichtmedikamentöse Behandlung nicht oder wird diese nicht akzeptiert, ist eine Therapie mit einem Anticholinergikum möglich. Dieses soll die cholinerg innervierte Muskulatur der Blase entspannen, ihre Kapazität erhöhen, die Zahl unkontrollierter Kontraktionen verringern und den Harndrang verzögern. Mittel der Wahl ist Oxybutynin, mit dem die meisten Erfahrungen vorliegen. Während ältere Studien zum Teil keinen Nutzen belegen, 17 senkt Oxybutynin in einer aktuellen randomisierten kontrollierten Studie mit knapp 200 Patienten die Zahl der Inkontinenzepisoden um durchschnittlich 70% im Vergleich zu 40% unter Plazebo.15 Den hohen Plazeboeffekt erklären die Autoren mit der intensiven Betreuung unter Studienbedingungen sowie den günstigen Auswirkungen eines "Blasentagebuchs", das in jeder Gruppe geführt wurde.

Trospiumchlorid (SPASMO-URGENIN u.a.) und das als "Innovation bei instabiler Blase"18 beworbene Tolterodin (DETRUSITOL) wirken im kontrollierten Vergleich nicht besser als Oxybutynin.19-22 Der Wirkungseintritt von Tolterodin kann bis zu vier Wochen auf sich warten lassen.

Methodisch einwandfreie randomisierte Studien zu Propiverin (MICTONORM u.a.) liegen nicht veröffentlicht vor. Aussagekräftige Studien, die einen Vorteil des Spasmolytikums Flavoxat (SPASURET) gegenüber Plazebo belegen, finden wir nicht. Die quaternäre Ammoniumverbindung Emepronium (URO-RIPIRIN) schneidet bei instabiler Harnblase sogar teilweise schlechter ab als ein Scheinmedikament.23,24 Auf die drei Mittel kann unseres Erachtens verzichtet werden. Zwei unserer Berater verweisen indes auf gute (unkontrollierte) Erfahrungen mit Propiverin.

Bei allen Anticholinergika und auch bei dem ähnlich wirkenden Flavoxat ist mit atropinartigen Störwirkungen wie Mundtrockenheit, Tachykardie, Sehstörung, Kopfschmerz, Magen-Darm-Beschwerden, Schwindel oder Restharnbildung zu rechnen.21,25,26 Vor Anwendung bei Männern ist eine Blasenauslassobstruktion auszuschließen, da sonst akuter Harnverhalt droht. Die unter Trospiumchlorid und Tolterodin angeblich seltenere Mundtrockenheit beruht wahrscheinlich auf der ungewöhnlich hohen Startdosis von Oxybutynin in Vergleichsstudien.19,21

Die nahe Verwandtschaft von Tolterodin zum Kalziumantagonisten Prenylamin (SEGONTIN) und dem Inkontinenzmittel Terodilin (MICTROL) erscheint uns bedenklich: Beide Mittel wurden wegen lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen (Torsade de pointes) vom Markt gezogen (a-t 8 [1991], 72 ; 9 [1991], 79). In höherer Dosierung verlängert Tolterodin im Tierversuch die QT-Zeit. Bei Probandenversuchen fiel allerdings im Gegensatz zu Terodilin keine QT-Verlängerung auf.27 Tolterodin wirkt beim Tier teratogen. Gebärfähige Frauen müssen für zuverlässige Empfängnisverhütung sorgen. Bei Glaukompatienten sind Anticholinergika generell kontraindiziert.

Für Patienten, bei denen nichtoperative Massnahmen mehrfach versagen, kommen spezialisierte operative Verfahren wie Blasenvergrößerung (Augmentation) oder neurourologische Operationen in Betracht.2

NEUROGEN BEDINGTE INKONTINENZ: Primär soll die Funktion der Harnblase als Niederdruckreservoir bewahrt und gleichzeitig die Kontinenz gewährleistet werden. Liegt eine Schwäche des Sphinkters zu Grunde, kann die perkutane Elektrostimulation versucht werden.28 Alpha-Adrenergika gelten wegen schlechter Verträglichkeit bei marginalem Nutzen als obsolet.

Bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie können unphysiologisch hohe Drucke im Bereich der Harnblase unter anderem zu vesiko-ureteralem Reflux mit Schädigung der Nieren führen. Um den Druck in der Harnblase zu senken und eine ausreichende Blasenkapazität zu erreichen, werden intermittierender Einmal-Katheterismus und Anticholinergika empfohlen.29-31 Unter Neuro-Urologen scheint es über die Wirksamkeit dieser Behandlung keinen Zweifel zu geben, auch wenn plazebokontrollierte Interventionsstudien fehlen. Bleibt die Blasenkapazität unzureichend, besteht die Möglichkeit, chirurgisch zu intervenieren.

Bei Überfunktion des sympathisch innervierten Sphinkters helfen Alpharezeptorenblocker, die den Schließmuskel relaxieren. Der einzige für neurogene Blasenentleerungsstörungen zugelassene Alphablocker Phenoxybenzamin (DIBENZYRAN) wird schlecht vertragen. Bevorzugt werden daher heute neuere Mittel wie Terazosin (FLOTRIN u.a.). Valide Studien für die Anwendung bei neurogenen Blasenstörungen sind uns nicht bekannt. Mit zum Teil schwerwiegenden Störwirkungen wie lageabhängigem Blutdruckabfall, Reflextachykardie oder auch Harninkontinenz ist zu rechnen.

ÜBERLAUFINKONTINENZ: Beruht die Inkontinenz auf verringerter Aktivität des Harnblasenmuskels, ist intermittierender Einmalkatheterismus Therapie der Wahl. Wird sie durch Verlegung verursacht und kann sich die Blase normal kontrahieren, wird zum chirurgischen Eingriff geraten. Bei Prostatahyperplasie senken Alphablocker wie Terazosin den Auslasswiderstand und können Symptome der Entleerungsstörung wie nächtliches oder gehäuftes Wasserlassen, Harnträufeln oder Drangbeschwerden verringern (siehe auch a-t 9 [1996], 90).

CHRONISCH PERSISTIERENDE HARNINKONTINENZ: Jeder zweite Bewohner eines Altenheims hat Inkontinenzprobleme. Lässt sich die Inkontinenz auf Grund psychischer oder physischer Begleiterkrankungen nicht mit Verhaltens- oder Physiotherapie behandeln, empfiehlt sich der Versuch eines vom Pflegepersonal angeleiteten Toilettentrainings.2 Anticholinergika eignen sich wegen ihrer Störwirkungen, insbesondere der Verschlimmerung einer Demenz, weniger für Alterspatienten.

FAZIT: Bei Stress- und Dranginkontinenz gelten Verhaltens- und physiotherapeutische Verfahren wie Miktionstraining oder Beckenbodengymnastik als Therapie der Wahl. Versagen diese, ist bei Belastungsinkontinenz eine chirurgische Behandlung zu erwägen. Arzneimittel kommen zur Therapie der Dranginkontinenz in Betracht. Auch dafür ist der Nutzen der zumeist verwendeten Anticholinergika begrenzt. Am besten geprüft ist Oxybutynin (DRIDASE u.a.). Neuere Varianten wie Tolterodin (DETRUSITOL) bleiben ohne Vorteil. Neurogen bedingte Blasenentleerungsstörungen und Überlaufinkontinenz erfordern weitergehende Diagnostik und Therapie durch Spezialisten.


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