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Nebenwirkungen

ACE-HEMMER: AKUTES ANGIOÖDEM
AUCH NOCH NACH LANGZEITEINNAHME

ACE-Hemmer werden heute fast sechsmal so häufig verordnet wie vor zehn Jahren. 1999 haben etwa 4 Millionen Patienten ein Monopräparat oder eine Fixkombination mit Diuretikum eingenommen.1Eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche unerwünschte Wirkung ist das Angioödem. Das umschriebene, nicht eindrückbare Ödem der Haut oder Schleimhaut, seltener der inneren Organe, betrifft etwa einen bis sieben von 1.000 Anwendern.2 Verlässliche Daten zur Häufigkeit tödlicher Verläufe fehlen. Eine Schätzung lautet 1:33.000.3 Entgegen früheren Annahmen weiß man heute, dass das Ödem auch noch nach mehrjähriger Einnahme akut auftreten kann. Die lange Latenz gilt als ein wichtiger Grund, warum ACE-Hemmer nicht selten als Auslöser verkannt werden. Fortsetzen der Therapie trotz Angioödem steigert das Rezidivrisiko auf das Zehnfache.4

Nach Daten aus der Spontanerfassung entwickeln sich etwa 20% der Angioödeme am ersten Einnahmetag, zum Teil schon nach wenigen Stunden. Etwa ein Drittel treten innerhalb einer Woche, zwei Drittel innerhalb eines Jahres auf. Latenzzeiten bis zu acht Jahren sind beschrieben.5,6

ACE-Hemmer-bedingte Angioödeme sind sehr häufig im Gesicht oder Mundbereich lokalisiert. Der Verlauf ist nicht vorhersehbar. Eine anfänglich blande Schwellung kann sich rasch zum Kehlkopfödem mit Erstickungsgefahr weiterentwickeln.7 Typischerweise fehlt Urtikaria.6,8 Begleiturtikaria wird aber bisweilen beschrieben.5,7 Wie beim C1-Esterase-Inhibitormangel kommen unter ACE-Hemmern Angioödeme des Magen-Darmtrakts vor, die Bauchschmerzen, Durchfall und Erbrechen verursachen können.

Der Pathomechanismus ist nicht bekannt. Das Ödem scheint nicht immunogen, sondern pseudoallergisch vermittelt zu sein. Möglicherweise trägt zur Entstehung bei, dass ACE-Hemmer den Abbau des Vasodilatators und Entzündungsmediators Bradykinin blockieren. Allerdings sind auch unter Angiotensin-II-Hemmern Angioödeme beschrieben (a-t 1998; Nr. 11: 105). Diese unterbrechen zwar das Renin- Angiotensin-System, beeinflussen aber nicht den Bradykinin-Abbau. Es handelt sich um einen Klasseneffekt. Zwischen allen ACE-Hemmern besteht Kreuzreaktivität. Ob lang wirkende Vertreter wie Enalapril (PRES u.a.) oder Lisinopril (ACERBON u.a.) tatsächlich riskanter sind als das kürzer wirkende Captopril (TENSOBON u.a.), wie sich in mehreren kleinen Studien andeutet, oder ob sich hierin nur die Verordnungshäufigkeit spiegelt,5 lässt sich mangels aussagekräftiger Daten nicht erhärten.

Die Störwirkung gilt allgemein als dosisunabhängig. Abrupte Dosissteigerungen könnten aber das Risiko erhöhen.9

Bei jedem Angioödem ist an ACE-Hemmer als Ursache zu denken. Dieser muss auch bei leichtem Verlauf sofort und für immer abgesetzt werden. Die Wirksamkeit einer antiallergischen Therapie mit Kortikosteroiden, Antihistaminika und Adrenalin (SUPRARENIN u.a.) ist nicht erwiesen. Ein Einfluss auf den Verlauf ist zweifelhaft und wegen der spontanen Rückbildung von Angioödemen aus Kasuistiken nicht zu ersehen. Da im Notfall eine allergische Ursache nicht auszuschließen ist, werden sie dennoch für unverzichtbar angesehen.9 Auch der Nutzen von C1-Esterase-Inhibitor (BERINERT HS) bei ACE-Hemmer-bedingtem Angioödem ist nicht belegt.9 Bei Schleimhautschwellungen im Mund-Rachen-Bereich ist rechtzeitig zu intubieren. Ausgeprägte Zungenschwellungen können dies später unmöglich machen.

Patienten, die ACE-Hemmer einnehmen, müssen wissen, dass sie auch bei Auftreten leichter Symptome eines Angioödems unverzüglich ärztliche Hilfe brauchen. Nach einem Ereignis besteht Kontraindikation für jeden ACE-Hemmer. Angiotensin II-Hemmer sind ebenfalls zu meiden.

FAZIT: Auch nach mehrjähriger problemloser Einnahme von ACE-Hemmern kann sich als seltene Komplikation akut und unvorhersehbar ein Angioödem entwickeln. Angioödeme im Kopfbereich sind potenzielle Notfälle. Wegen des Rezidivrisikos muss eine ACE-Hemmer-Behandlung auch bei leichtem Verlauf der Komplikation beendet werden.

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