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Therapiekritik

POSTSTATIONÄRE THROMBOSE-PROPHYLAXE DOCH VON NUTZEN?

Durch Verlängerung der Heparin-Prophylaxe über den stationären Aufenthalt hinaus ließen sich in bisherigen kontrollierten Studien symptomatische venöse Thromboembolien nach elektivem Hüft- oder Kniegelenksersatz nicht signifikant beeinflussen (a-t 2000; 31: 57-8). Eine Metaanalyse von neun kontrollierten Studien mit insgesamt 4.000 Patienten dokumentiert jetzt erstmals einen deutlichen Nutzen der poststationären Prophylaxe über vier bis sechs Wochen mit einer Senkung der Rate symptomatischer Thromboembolien von 3,3% auf 1,3%.1 Pro 50 Patienten könnte somit eine Komplikation verhindert werden. Blutungen sind unter poststationärer Prophylaxe zwar häufiger (3,7% vs. 2,5%), klinisch jedoch überwiegend ohne Relevanz. Lungenembolien werden nur tendenziell reduziert (0,2% vs. 0,6%), die Sterblichkeit bleibt unbeeinflusst. In Subgruppen-Analysen profitieren nur Patienten mit Hüftoperation. Bei ihnen treten sowohl symptomatische Venenthrombosen (1,4% vs. 3,6%) als auch Lungenembolien (0% vs. 0,7%) seltener auf. Nach Knieoperation bleibt ein Effekt der Prophylaxe aus. In acht der neun Studien werden niedermolekulare Heparine verwendet.

Die Metaanalyse erscheint sorgfältig und valide durchgeführt. Die ausgewerteten Studien sind von ausreichender methodischer Qualität. Sie unterscheiden sich zwar hinsichtlich der verwendeten Heparine, dem Beginn und der Dauer der Prophylaxe, der Diagnostik vor und nach Entlassung u.a. Statistisch ergibt sich aber kein Hinweis auf Heterogenität der Ergebnisse.

Die Metaanalyse scheint der bisher größten, in der Analyse berücksichtigten Einzelstudie mit 1.200 Patienten2 zu widersprechen: In dieser Studie ließ sich mit Ardeparin (USA: NORMIFLO) poststationär nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz keine signifikante Abnahme symptomatischer Thromboembolien (1,5% vs. 2,0%) erzielen (a-t 2000; 31: 57-8). Die Konfidenzintervalle für die Risikoreduktion in den beiden Arbeiten überschneiden sich jedoch. Statistisch kann die Diskrepanz somit als rein zufallsbedingt erklärt werden. Besonderheiten der Ardeparin-Studie könnten aber ebenfalls zur Erklärung beitragen. Als einzige Studie der Metaanalyse hatte die Prüfung mit Ardeparin symptomatische Thromboembolien als primären Endpunkt vordefiniert. Zudem wurden nach der Entlassung keine Screening-Untersuchungen auf Thrombosen und zum Abschluss keine Kontroll-Phlebographien durchgeführt. Unter solchen Bedingungen dürften zwar weniger Thrombosen, in erster Linie aber die klinisch relevanteren erfasst werden und die Situation im Praxisalltag besser wiedergegeben sein. Der Nutzen einer poststationären Prophylaxe in der Routineversorgung scheint somit eher durch die Ergebnisse der Ardeparin-Studie dargestellt.

FAZIT: Der Nutzen einer poststationären Thromboembolieprophylaxe nach großen orthopädischen Eingriffen ließ sich in bisherigen kontrollierten Studien nicht sichern. Auch die jetzt publizierte, positive Metaanalyse lässt Fragen offen. Ihre Ergebnisse stützen aber die aktualisierten US- amerikanischen Empfehlungen,3 eine verlängerte Vorbeugung zumindest bei Patienten mit weiter bestehenden Risikofaktoren wie Übergewicht, Immobilität, Thrombose-Anamnese u.a. zu erwägen. Die poststationäre Prophylaxe lässt sich u.E. aber nur bei elektiven Hüfteingriffen begründen. Weitere Studien sind notwendig, insbesondere auch Vergleiche mit oraler Antikoagulation.

  (M = Metaanalyse, R = randomisierte Studie)
M  1 EIKELBOOM, J.W. et al.: Lancet 2001; 358: 9-15
R  2 HEIT, J.A. et al.: Ann. Intern. Med. 2000; 132: 853-61
3 GEERTS, W.H. et al.: Chest 2001; 119: S132-S175
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