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Im Blickpunkt

KARDIOVASKULÄRER NUTZEN VON ASS BESTÄTIGT UND HINTERFRAGT

Seit Januar liegt eine große Metaanalyse von Studien mit Thrombozytenaggregationshemmern in aktualisierter Fassung vor. Es ist nach 1988 und 1994 (a-t 1988; Nr. 2: 17-8 und 1994; Nr. 2: 18) die dritte Version. Sie berücksichtigt Studien bis September 1997. Die neu hinzugekommenen Studien bestätigen den Nutzen der plättchenhemmenden Therapie bei einem erweiterten Spektrum von Indikationen, darunter die frühzeitige Verwendung nach akutem Schlaganfall (a-t 2001; 32: 18-20 und 25).1

In der gleichen Ausgabe publiziert das British Medical Journal die Stellungnahme eines britischen Kardiologen, der einige Aussagen der Metaanalyse in Frage stellt. Seine wichtigste These: ASS (ASPIRIN u.a.) senkt vor allem die Rate nicht tödlicher Herzinfarkte, während ein lebensverlängernder Effekt, insbesondere in der Langzeitprophylaxe, weniger belegt ist. Dies könne darauf beruhen, dass ASS nicht tödliche Ereignisse in Wirklichkeit nur maskiert, statt sie zu verhindern, und unter den Patienten mit maskierten (und daher unbehandelten) Ereignissen das Risiko des plötzlichen Todes erhöht. Bei der Langzeitprophylaxe nach Herzinfarkt sei zudem ein Publikations-Bias* zu vermuten: Kleine Studien kommen hier durchweg zu positivem Ergebnis, große zeigen dagegen keinen Effekt oder sogar einen negativen Trend. Es wären daher auch kleine Negativstudien zu erwarten.2** Die Autoren der Metaanalyse weisen die Spekulation zum plötzlichen Tod zurück: Plötzlicher Tod und Tod aus unbekannter Ursache zählen in der Metaanalyse zu den vaskulären Todesfällen, die auch in der Langzeitprophylaxe nach Herzinfarkt deutlich gemindert werden.3 Auf den Verdacht des Publikations- Bias gehen sie in ihrer Stellungnahme leider nicht ein.

Das kritische Statement erinnert zudem daran, dass die Studien zur Langzeitprophylaxe nach Herzinfarkt, die überwiegend mit sehr hohen Dosierungen und zum Teil mit ASS plus Dipyridamol (PERSANTIN u.a.) durchgeführt wurden, insgesamt keine signifikante Senkung der Gesamtmortalität erbracht haben. Das 99-prozentige Vertrauensintervall in der Metaanalyse ist allerdings auch nicht mit einer Steigerung der Gesamtmortalität vereinbar. Sollte es unveröffentlichte kleine Negativstudien geben, würde dies aber das ohnehin nicht sehr beeindruckende Ergebnis zumindest weiter abschwächen.

Wir sehen derzeit keinen Anlass, von den geltenden Empfehlungen zur Prävention mit Low-dose-ASS abzurücken. Allerdings ist zu wünschen, dass die Debatte fortgesetzt wird und dass die Autoren der Metaanalyse ausführlicher und fundiert zu der Kritik Stellung nehmen, -Red.

*

Bias = Tendenz, Ergebnisse zu produzieren, die systematisch vom wahren Wert abweichen.

**

Die Präzision, mit der ein Therapieeffekt abgeschätzt werden kann, nimmt mit der Studiengröße zu. Kleine Studien streuen stärker um den "wahren" Effekt als größere. Trägt man die Effektgröße gegen die Studiengröße auf, sollte sich, wenn kein Bias vorliegt, ein symmetrisches Bild ergeben (sog. Funnel [= Trichter]-Plot [= Kurve]). Der Funnel-Plot ähnelt dann einem umgekehrten Trichter (a-t 2000; 31: 33-4).


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