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Im Blickpunkt

VASOPRESSIN ZUR REANIMATION?

Der Stellenwert des vasokonstriktorischen Hormons Vasopressin (PITRESSIN) als Notfallmedikament im Rahmen von Reanimationen ist wegen widersprüchlicher Studiendaten (vgl. a-t 2001; 32: 82) nicht bestimmbar. Dennoch wird es in der Leitlinie der American Heart Association1 als Alternative zum Standardmittel Adrenalin (SUPRARENIN u.a.) empfohlen, während die europäische Leitlinie,2 insbesondere wegen enttäuschender Ergebnisse einer Studie mit 200 stationären Patienten,3 keine Empfehlung ausspricht.

Jetzt erweitern Daten aus einer doppelblinden, randomisierten multizentrischen Studie, die in Deutschland, Österreich und der Schweiz ohne industriellen Sponsor durchgeführt wurde, den Kenntnisstand.4 Insgesamt 1.219 reanimationsbedürftige ambulante Patienten werden in die Studie aufgenommen. Nach drei erfolglosen Defibrillationsversuchen bei Kammerflimmern bzw. als Sofortmaßnahme bei Asystolie oder pulsloser elektrischer Aktivität erhalten sie 1 mg Adrenalin oder 40 Einheiten Vasopressin i.v. Bei Erfolglosigkeit werden die Injektionen nach drei Minuten wiederholt. Danach werden alle Patienten, bei denen eine weitere Medikation für erforderlich gehalten wird, mit Adrenalin weiterbehandelt. Primärer Endpunkt ist die Zahl der Patienten, die das Krankenhaus lebend erreichen. Klinisch relevanter ist der sekundäre Endpunkt, die Zahl der aus dem Krankenhaus entlassenen Patienten.

In der Gesamtgruppe ergibt sich kein Unterschied in Hinblick auf den primären (Vasopressin: 36,3%, Adrenalin: 31,2%; p = 0,06) und sekundären Endpunkt (9,9% in beiden Gruppen). Allerdings ist der Anteil der Patienten mit Asystolie (nachträglich gebildete Subgruppe), die das Krankenhaus lebend erreichen, unter Vasopressin höher als unter Adrenalin (29% vs. 20,3%; p = 0,02). Auch die Krankenhaussterblichkeit ist in der Subgruppe mit Asystolie unter Vasopressin geringer: 4,7% können aus der Klinik entlassen werden im Vergleich zu 1,5% unter Adrenalin.

Der Vorteil im Vasopressin-Arm kommt allerdings ausschließlich durch die kombinierte Anwendung beider Mittel zustande. Die alleinige Gabe führt in beiden Gruppen zu vergleichbaren Kreislaufverhältnissen. Erst wenn nach zweimaliger Erfolglosigkeit zusätzlich Adrenalin injiziert wird, kommt es in der Vasopressin-Gruppe zu besseren Reanimationsergebnissen.

Unerwünschter Begleiteffekt: 8 von 20 nachbeobachtbaren Patienten, die nach Gebrauch beider Medikamente in der Vasopressin-Gruppe überleben, sind bei Krankenhausentlassung komatös bzw. Apalliker, möglicherweise wegen der zu späten Injektion des Adrenalins. In der Adrenalingruppe ist keiner der fünf Überlebenden so schwer hirngeschädigt.

Die Studie hinterlässt trotz eines begleitenden euphorischen Editorials5 Ratlosigkeit: Vasopressin allein erscheint nicht wirksamer als Adrenalin, erst die zusätzliche Anwendung von Adrenalin führt zu einer höheren Rate der Kreislaufstabilisierung, zum Teil jedoch mit schweren Hirnschäden bei den Überlebenden. Zudem sind alle Vorteile für Vasopressin in nachträglich gebildeten Subgruppen errechnet worden. Dies schränkt die Zuverlässigkeit der Resultate deutlich ein. Ob eine frühzeitigere kombinierte Anwendung von Vasopressin und Adrenalin im Verlauf der Reanimation sowohl vitale Parameter als auch die neurologischen Folgen zu verbessern vermag, ist spekulativ. Eine entsprechende Studie ist offenbar in Frankreich geplant.6 In Deutschland ist Vasopressin (PITRESSIN) lediglich zur Diagnostik und Therapie des Diabetes insipidus sowie als Reservemedikament bei gastrointestinalen Blutungen zugelassen.

Das vasokonstriktorische Hormon Vasopressin (PITRESSIN) führt in einer unausgewählten Patientengruppe zu gleichen Reanimationsergebnissen wie Adrenalin (SUPRARENIN u.a.).

Nach Auswertung nachträglich gebildeter Subgruppen scheint Vasopressin gefolgt von Adrenalin die Sterblichkeit von Patienten mit Asystolie zu senken. Aufgrund des post-hoc-Charakters der Daten bleiben jedoch erhebliche Unsicherheiten.

Die mit beiden Mitteln reanimierten Patienten erleiden zu einem hohen Prozentsatz schwere Hirnschäden, möglicherweise wegen zu später Gabe von Adrenalin.

Ob sich die Ergebnisse durch frühe Kombination beider Wirkstoffe verbessern lassen, muss durch weitere Studien geklärt werden.

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