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Therapiekritik

JOHANNISKRAUT: SO GUT ODER SCHLECHT
WIE KONVENTIONELLE ANTIDEPRESSIVA?

Vor drei Jahren beurteilten wir die Datenlage zur antidepressiven Wirksamkeit von Johanniskrautextrakt (JARSIN u.a.) als unzureichend (a-t 2002; 33: 53). Der Großteil älterer Studien eignet sich aufgrund schwerer methodischer Mängel nicht als Nutzenbeleg. Welche Inhaltsstoffe für die postulierten antidepressiven Effekte verantwortlich sind, bleibt unklar. Eine sinnvolle Standardisierung der Extrakte und damit eine kalkulierbare Behandlung werden dadurch erschwert.

Eine systematische Übersicht der COCHRANE Collaboration fasst die Datenlage zu Johanniskraut bis Juli 2003 zusammen.1 Zwei der vier Autoren deklarieren finanzielle Verbindungen zum Johanniskraut-Anbieter Schwabe. 37 Studien mit 26 Vergleichen mit Plazebo und 14 Vergleichen mit synthetischen Antidepressiva sind in die Metaanalyse einbezogen. Als primärer Endpunkt gilt die Ansprechrate, üblicherweise gemessen anhand von Verbesserungen auf der HAMILTON-Depressionsskala (HAMD)*. Die Ergebnisse der plazebokontrollierten Studien sind sehr heterogen. In größeren, präziseren Studien mit engen Einschlusskriterien ("major depression") ist die Ansprechrate unter Johanniskraut nur 1,15fach höher als unter Plazebo (relatives "Risiko" [RR] für das Ansprechen 1,15; 95% Konfidenzintervall [CI] 1,02-1,29). Ältere und kleinere Studien ohne strikte Einschlusskriterien berichten hingegen höhere Erfolgsraten (RR 6,13; 95% CI 3,63-10,38). Analysen zum Vorliegen eines Publikationsbias lassen Verdacht auf das Vorhandensein unveröffentlichter negativer plazebokontrollierter Studien aufkommen. Mindestens drei Negativstudien sind nur als Abstract auffindbar.1 In direkten Vergleichen mit trizyklischen Antidepressiva wie Imipramin (TOFRANIL u.a.) und Serotonin-Wiederaufnahmehemmern wie Fluoxetin (FLUCTIN u.a.) sind die Ansprechraten des Extraktes und der synthetischen Mittel (RR 1,01; 95% CI 0,93-1,10) vergleichbar.1

*

Die HAMILTON Depression Rating-Skala (HAMD) ist ein in klinischen Studien häufig verwendeter 17 Items (50 Punkte) bzw. 21 Items (62 Punkte) umfassender Erhebungsbogen zu depressiver Symptomatik.

Der scheinbare Widerspruch - minimale Wirksamkeit von Johanniskraut gegenüber Plazebo und ähnliche Effekte im Vergleich mit synthetischen Mitteln - steht im Einklang mit generellen Zweifeln an einem relevanten Nutzen von Antidepressiva (siehe Seite 46). Demnach scheint das ähnliche Abschneiden von Johanniskraut eher auf unzureichende Wirksamkeit beider Therapieverfahren hinzudeuten als auf einen ausgeprägten Effekt. In einer dreiarmigen Studie bei Patienten mit mittelschwerer Depression ist weder Johanniskraut noch Sertralin (ZOLOFT, GLADEM) der Einnahme von Plazebo überlegen.2

Zwei weitere kürzlich veröffentlichte Studien tragen wenig zur Klärung bei: In einer überwiegend von Angestellten und Beratern der Firma Schwabe durchgeführten sechswöchigen Studie bei mittelschwerer bis schwerer Depression schneidet Johanniskraut etwas besser ab als Paroxetin (SEROXAT u.a.; Besserung auf der HAMD unter Paroxetin versus Johanniskraut 11,4 vs. 14,4 Punkte, Unterschied signifikant).3 Im zwölfwöchigen Vergleich mit Sertralin bei mittelschwerer Verlaufsform ergeben sich keine Unterschiede in den Verbesserungen auf der Depressionsskala.4 Da beide Studien keinen Arm mit Scheinmedikament haben, ist das Ausmaß des über den Plazeboeffekt hinausgehenden Therapieerfolges nicht abschätzbar. Eine dreiarmige Studie,5 nach der eine sechswöchige Behandlung mit Johanniskraut ebenso wirksam wie Citalopram und wirksamer als Plazebo sein soll, liegt derzeit nur als Abstract vor und ist daher nicht beurteilbar.

Laut COCHRANE-Review treten Störwirkungen seltener auf als unter synthetischen Antidepressiva (RR 0,39; 95% CI 0,31-0,50). Dass sich im Vergleich mit Plazebo ein statistisch nicht signifikanter Trend zu selteneren Nebenwirkungen ergibt (RR 0,79; 95% CI 0,61-1,03)1, spricht unseres Erachtens gegen die Zuverlässigkeit der Erfassung der Störwirkungen. Selbst schwere Interaktionen mit häufig angewendeten Arzneimitteln wie Digoxin (LANICOR u.a.), Theophyllin (SOLOSIN u.a.), Ciclosporin (SANDIMMUN u.a.) und oralen Antikoagulanzien (MARCUMAR u.a.) sind in der Praxis erst bei zunehmender Verbreitung des Extraktes aufgefallen (a-t 2000; 31: 15 und 31). Bedenklich erscheint dabei, dass rezeptfreie Produkte wie Johanniskraut oft ohne Wissen des behandelnden Arztes eingenommen werden.

 Kumulierte Daten lassen eine allenfalls minimale Wirksamkeit von Johanniskraut (JARSIN u.a.) gegenüber Plazebo in der Therapie der Depression erkennen.

 Vergleichsstudien, in denen Johanniskraut ähnlich abschneidet wie synthetische Antidepressiva, lassen vermutlich nicht den Schluss auf einen klinisch relevanten Nutzen von Johanniskraut zu. Die Ergebnisse dürften eher mit dem ebenfalls nur unwesentlich über den Plazeboeffekt hinausgehenden Nutzen der klassischen Antidepressiva zu erklären sein.

 Klinisch relevante Interaktionen mit gängigen Arzneimitteln schränken die Anwendbarkeit insbesondere für ältere multimorbide Patienten ein.

 

 

(R = randomisierte Studie, M = Metaanalyse)

M

1

LINDE, K. et al.: Br. J. Psychiatry 2005; 186: 99-107

R

2

Hypericum Depression Trial Study Group: JAMA 2002; 287: 1807-14

R

3

SZEGEDI, A. et al.: BMJ 2005; 330: 503-8

R

4

GASTPAR, M. et al.: Pharmacopsychiatry 2005; 38: 78-86

 

5

Schreiben der Firma Steigerwald vom 18. März 2005

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