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Therapiekritik

AKUTER HERZINFARKT:
WAS BRINGEN BESCHICHTETE STENTS?

Beschichtete Stents können bei elektiver Indikation mittelfristig die Rate koronarer Restenosen und erneuter Revaskularisationen der Zielgefäße vermindern. Langfristig sind Nutzen und Sicherheit jedoch nicht belegt (a-t 2005; 36: 30-1). Jetzt werden in zwei größeren randomisierten Studien beschichtete Stents beim akuten ST-Hebungsinfarkt untersucht.

In die europäische TYPHOON*-Studie1 werden 712 Patienten innerhalb von zwölf Stunden nach Symptombeginn eingeschlossen, in die niederländische PASSION*-Studie2 619 Patienten mit Symptomen seit höchstens sechs Stunden. Die im Mittel 58 bis 61 Jahre alten Patienten erhalten in TYPHOON mit Sirolimus (CYPHER, Immunsuppressivum) und in PASSION mit Paclitaxel (TAXUS, Zytostatikum) beschichtete oder jeweils unbeschichtete Stents. In beiden Studien sind nur die Patienten gegenüber der Zuteilung verblindet. Nach der Implantation nehmen sie täglich mindestens sechs Monate lang 75 mg Clopidogrel (ISCOVER, PLAVIX) und dauerhaft niedrig dosierte Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN u.a.) ein.

*

TYPHOON = Trial to Assess the Use of the Cypher Stent in Acute Myocardial Infarction Treated with Balloon Angioplasty

PASSION = Paclitaxel-Eluting Stent versus Conventional Stent in Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation

In TYPHOON tritt der kombinierte primäre Endpunkt aus Reinfarkt, Revaskularisation des Zielgefäßes oder Tod durch eine Zielgefäß-bedingte Komplikation innerhalb eines Jahres unter Sirolimus-beschichteten Stents mit 7,3% der Patienten deutlich seltener auf als unter unbeschichteten (14,3%; p=0,004). Unter den Einzelkomponenten wird nur die Revaskularisation des Zielgefäßes vermindert (5,6% vs. 13,4%; p < 0,001). In PASSION wird der primäre Endpunkt, kardiale Todesfälle, stationär behandlungsbedürftige Reinfarkte oder Revaskularisationen des Zielgefäßes innerhalb von zwölf Monaten nicht signifikant beeinflusst (8,8% vs. 12,8%; p = 0,12). Infarkte, kardiale Todesfälle und Gesamtmortalität unterscheiden sich in beiden Studien nicht signifikant voneinander. Die gefürchteten Stentthrombosen sind unter beschichteten und unbeschichteten Stents gleich häufig.

Die Ergebnisse ähneln denen, die für beschichtete Stents bei elektiven Indikationen bekannt sind (a-t 2004; 35: 39-40).3 In einer Metaanalyse von elf randomisierten Studien reduzieren Sirolimus-Stents innerhalb von 6 bis 12 Monaten den Sammelendpunkt Todesfälle, Infarkte oder Revaskularisationen des Zielgefäßes um 72% und Paclitaxel-Stents um 53% im Vergleich zu herkömmlichen Stents.4 Mortalität und Infarktrate bleiben aber unbeeinflusst. In direkten Vergleichen sind Restenosen und Revaskularisationen der Zielgefäße unter Sirolimus-Stents 32% bzw. 36% seltener als unter Paclitaxel-Stents.5,6 Auch hier finden sich allerdings keine Unterschiede bei der Infarktrate und Gesamtsterblichkeit. Verlässliche Langzeitdaten über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr werden zwar wegen der möglicherweise erhöhten Gefahr von späten Stentthrombosen unter beschichteten Stents seit Jahren gefordert, liegen für beide Typen aber immer noch nicht vor.

Heftige Debatten haben aktuell Berichte vorläufiger Daten zweier Metaanalysen randomisierter Studien ausgelöst, die Anfang September auf dem Weltkongress für Kardiologie präsentiert wurden. Eine Genfer Arbeitsgruppe findet nach drei Jahren für Sirolimus-beschichtete Stents im Vergleich zu unbeschichteten eine erhöhte Rate an Todesfällen oder Infarkten (6,3% vs. 3,9%; p = 0,03). Für Paclitaxel-Stents ist die Rate nur gering und statistisch nicht signifikant erhöht.7,8 Nach Daten einer Arbeitsgruppe aus Basel scheint die Sterblichkeit bei Implantation beschichteter Stents nach vier Jahren höher zu liegen als bei herkömmlichen. Die kardiale Mortalität soll zwar unter beiden Stenttypen unbeeinflusst bleiben, die nichtkardiale unter Sirolimus-Stents aber zunehmen.7,8 Die Autoren beanstanden, dass es "extrem schwierig" gewesen sei, von den Herstellern die Mortalitätsdaten zu erhalten.8

  • Beim akuten Infarkt vermindern Sirolimus-Stents (CYPHER) im Vergleich zu unbeschichteten mittelfristig Restenosen und Revaskularisationen des betroffenen Koronargefäßes. Für Paclitaxel-Stents (TAXUS) lässt sich allenfalls eine numerische Reduktion erkennen.
  • Kardiale und Gesamtmortalität sowie die Infarktrate ändern sich innerhalb von zwölf Monaten nicht. Die Daten ähneln denen bei Verwendung beschichteter Stents bei elektiven Indikationen.
  • Auch Jahre nach der Zulassung und trotz zunehmender Verbreitung liegen immer noch keine vollständig publizierten Langzeitdaten zu Nutzen und Sicherheit vor.
  • Aktuelle Berichte über eine erhöhte Mortalität und Reinfarktrate drei bis vier Jahre nach Implantation von Sirolimus-Stents haben die Fachwelt auf dem Weltkongress für Kardiologie alarmiert.
  • Zu fordern ist dringend eine Hersteller-unabhängige Neubewertung aller verfügbaren beschichteten Stents.

© 2006 arznei-telegramm

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