Die Information für Ärzte und Apotheker
Neutral, unabhängig und anzeigenfrei
Kein Abonnent? Das arznei-telegramm® finanziert sich ausschließlich über Abonnements.
Bestellen Sie ein Probeabo
vorheriger Artikela-t 2008; 39: 60-1nächster Artikel
Korrespondenz

NSAR: TOPISCH SO GUT WIE ORAL?

Im Rheinischen Ärzteblatt stand zu lesen, dass nach aktuellen britischen Studien topische NSAR von Patienten als ebenso analgetisch wirksam wie oral verabreichte NSAR bewertet worden seien. Wie sehen Sie das?

K. KNÜPLING (Fachärztin für Allgemeinmedizin)
D-53177 Bonn
Interessenkonflikt: keiner

Die Wirksamkeit topischer nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) bei Arthrosebeschwerden ist umstritten (a-t 1996; Nr. 4: 35-8). Zwar lassen sich lokal Wirkstoffspiegel in Muskeln und gelenknahen Strukturen erreichen.1 Ein über die ausgeprägte Plazebowirkung hinausgehender relevanter Nutzen ist nur mit wenigen Studien belegt: In einer 2004 veröffentlichten Metaanalyse2 kann ein Vorteil gegen Plazebo nur innerhalb der ersten zwei Behandlungswochen aus 13 methodisch teilweise schlechten, maximal vier Wochen lang durchgeführten Studien abgeleitet werden. Danach entspricht der gemessene Effekt dem von Plazebo. In einer zwölfwöchigen plazebokontrollierten Studie ist die Besserung von Gelenkfunktion und Schmerz nach drei Monaten gegenüber Eincremen mit Vehikel etwas ausgeprägter.3

Lokale Zubereitungen verursachen häufiger Störwirkungen an der Haut wie Rötung und Jucken. Aufgrund der geringeren Blutspiegel erhofft man sich jedoch eine geringere Rate schwerer systemischer Unverträglichkeiten.4 Auch aus diesem Grund empfiehlt das britische National Institute for Clinical Excellence (NICE) bei Arthrosen des Knie- und Handgelenks, für die es die Evidenz als ausreichend beurteilt, topische NSAR anzuwenden, bevor orale Präparate verordnet werden - auch wenn Langzeitdaten zur Sicherheit und Wirksamkeit der Externa fehlen.1

Die im Leserbrief hinterfragte aktuelle Veröffentlichung beschreibt die Ergebnisse zweier parallel durchgeführter offener Studien aus Großbritannien.5 Eingeschlossen werden über 50-jährige Patienten mit erheblichen chronischen Kniegelenkschmerzen. Die auf Nachweis der Äquivalenz angelegten Studien prüfen nicht die pharmakologische Wirksamkeit topischer Präparate, sondern unterschiedliche Therapiestrategien in einem pragmatischen Setting. In der ersten Untersuchung ("randomisierte Studie") werden die Patienten zufällig einer Behandlungsempfehlung zu topischen oder oralen NSAR (vorzugsweise Ibuprofen [DOLGIT, Generika]) zugeordnet. In der zweiten Arbeit ("Präferenz-Studie") können die Patienten selber zwischen den beiden Anwendungsformen wählen. Primärer Endpunkt beider Studien ist ein validierter Schmerz- und Funktionsscore (WOMAC*-Arthrose-Index) nach einem Jahr. Sekundär wird mit Hilfe von Fragebögen die Lebensqualität sowie die chronische Schmerzsituation in den letzten sechs Monaten erfasst.

Von ursprünglich 26.866 gescreenten Patienten sind etwa 7.000 potenzielle Kandidaten für die Studie. Es werden letztendlich aber nur 282 in die randomisierte und 303 in die Präferenz-Studie aufgenommen. Nach einem Jahr sind in beiden Untersuchungen keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen in Bezug auf das aktuelle Schmerzerleben oder die funktionelle Beeinträchtigung erkennbar. Auch bei Befragung zur chronischen Schmerzsituation und zur Lebensqualität finden sich keine Unterschiede. Vor allem im Verlauf der randomisierten Studie wechseln jedoch deutlich mehr Patienten unter topischen NSAR die Behandlung aufgrund unzureichender Wirksamkeit (23% vs. 13% unter oralen NSAR), während weniger Patienten aufgrund von Störwirkungen die topische Therapie beenden (1% vs. 11%). Bemerkenswert ist, dass in der Präferenzstudie weitaus mehr Patienten die externe Behandlung wählen (74%) als die mit oralen NSAR (26%).

Die Studien haben den Anspruch großer Praxisnähe. Die Endpunkte sind für die Patienten relevant. Aufgrund der erheblichen Selektion der Patienten - nur ein Zehntel potenzieller Kandidaten wird eingeschlossen - ist jedoch eine Generalisierung der Ergebnisse problematisch. Vermutlich nehmen vorzugsweise Patienten teil, die bereits positive Erfahrungen mit NSAR haben. Die Verträglichkeit beider Applikationsformen kann daher überschätzt werden. Auch die fehlende Verblindung und das nicht randomisierte Design in der Präferenz-Studie kann zu einer Verzerrung der Ergebnisse beitragen. Da zudem eine Plazebogruppe fehlt, sagen die Studien nichts über das reale Ausmaß der schmerzstillenden Wirksamkeit aus. Auch ist keine Aussage möglich, ob es Unterschiede zwischen einzelnen topischen Zubereitungen hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit gibt.

Nach Daten aus zwei offen durchgeführten britischen Studien wird die Wirksamkeit topischer nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) von Patienten mit chronischen Knieschmerzen ähnlich eingeschätzt wie die Einnahme per os. Topische Mittel werden eher wegen Unwirksamkeit, orale NSAR eher wegen Störwirkungen abgesetzt.

Aufgrund des unverblindeten Designs, der erheblichen Patientenselektion und fehlender Randomisierung in einer der beiden Studien ist eine Generalisierung der Ergebnisse problematisch.

Dennoch erscheint ein Therapieversuch mit topischen NSAR - auch unter bewusster Inkaufnahme eines möglichen Plazeboeffektes und unter Berücksichtigung der Patientenpräferenzen - vertretbar, bevor NSAR bei gonarthrotischen Beschwerden per os angewendet werden.


  (R = randomisierte Studie, M = Metaanalyse)
 1NICE: Osteoarthritis; Fullguidance; zu finden unter: http://www.nice.org.uk
M2LIN, J. et al.: BMJ 2004; 329: 324-9
R3ROTH, S.H. et al.: Arch. Intern. Med. 2004; 164: 2017-23
R4TUGWELL, P.S. et al.: J. Rheumatol. 2004; 31: 2002-12
R5UNDERWOOD, M. et al.: BMJ 2008; 336: 138-42
* WOMAC-Index = Western Ontario and MacMaster Universities Osteoarthritis Index, Fragebogen zu Schmerzen, Funktion und Steifigkeit bei Arthrose.

© 2008 arznei-telegramm, publiziert am 9. Mai 2008

Diese Publikation ist urheberrechtlich geschützt. Vervielfältigung sowie Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen ist nur mit Genehmigung des arznei-telegramm® gestattet.

vorheriger Artikela-t 2008; 39: 60-1nächster Artikel