THROMBOEMBOLIEPROPHYLAXE BEI GIPSIMMOBILISIERUNG DER UNTERSCHENKEL UND NACH KNIEGELENKSARTHROSKOPIE

Der Nutzen einer medikamentösen Thromboembolieprophylaxe bei Gipsimmobilisierung des Unterschenkels oder nach Kniegelenksarthroskopie wird seit Jahren kontrovers diskutiert. Relevante Daten liegen nur für fraktionierte Heparine vor. Wir haben bisher keinen therapeutischen Stellenwert in diesen Indikationen gesehen (a-t 1997; Nr. 12: 122-6 und a-t 1998; Nr. 2: 25). In jüngster Zeit ist eine Reihe neuer Arbeiten zu dem Thema erschienen.

Nach Kniegelenksarthroskopie werden ohne medikamentöse Thromboembolieprophylaxe phlebografisch bei bis zu 9% der Patienten tiefe und bei bis zu 3% proximale tiefe Venenthrombosen entdeckt. Symptomatische Thromboembolien treten allerdings in weniger als 1% auf. Nach diagnostischer Arthroskopie liegt die Rate symptomatischer proximaler Venenthrombosen unter 0,1%. Meniskektomien, Synovektomien und Bandrekonstruktionen erhöhen das Risiko wie auch die Dauer und Komplexität der Eingriffe und die Dauer der Blutsperre.1

Ein 2008 publiziertes Cochrane-Review2 findet vier randomisierte, methodisch zum Teil mangelhafte Studien zur Thromboembolieprophylaxe nach überwiegend therapeutischer Kniegelenksarthroskopie.3-6 Bei insgesamt 527 Patienten werden 4 bis 30 Tage lang täglich 2.500 bis 5.000 I.E. Dalteparin (FRAGMIN),5 40 mg Enoxaparin (CLEXANE),6 2.850 I.E. Nadroparin (FRAXIPARIN)3 oder 1.750 I.E. Reviparin (CLIVARIN)4 eingesetzt. Die Patienten in den Kontrollgruppen erhalten keine medikamentöse Prophylaxe. Patienten mit erhöhtem Risiko, zum Beispiel wegen Thrombose in der Vorgeschichte oder bekannter Thrombophilie, sind ausgeschlossen. Symptomatische sowie beim Screening entdeckte venöse Thromboembolien werden insgesamt durch die Heparine von 7,5% auf 1,1% gemindert (Relatives Risiko [RR] 0,16; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,05-0,52). Symptomatische Thromboembolien allein werden nicht signifikant beeinflusst (1,5% versus 0,4%; RR 0,42; 95% CI 0,06-3,14); von den fünf Ereignissen sind vier tiefe distale Venenthrombosen. Störwirkungen kommen etwa doppelt so häufig vor wie in der Kontrollgruppe (9,5% vs. 4,5%), vor allem durch Zunahme kleinerer Blutungen (7,3% vs. 3,0%).2

Ebenfalls 2008 wird eine methodisch solide dreiarmige randomisierte Studie mit 1.761 Patienten publiziert, die nach arthroskopischen Eingriffen an Menisken, Kreuzbändern oder Knorpelstrukturen 7 oder 14 Tage lang täglich 3.800 IE Nadroparin spritzen oder 7 Tage lang angepasste Kompressionsstrümpfe tragen.7 Primärer Endpunkt ist die Kombination aus symptomatischen Thromboembolien, sonografisch diagnostizierten proximalen Venenthrombosen und Todesfällen. Der Behandlungsarm mit Nadroparin über 14 Tage wird wegen fehlender Vorteile gegenüber der kürzeren Anwendung vorzeitig beendet. Innerhalb von drei Monaten treten unter Kompressionsstrümpfen bei 3,2%, unter siebentägiger Nadroparintherapie bei 0,9% der Patienten Ereignisse im Sinne des primären Endpunkts auf (Number needed to treat [NNT] = 43). In beiden Gruppen finden sich jeweils zwei symptomatische Lungenembolien, Todesfälle werden nicht beobachtet. Klinisch beschränkt sich der Nutzen von Nadroparin auf die Reduktion symptomatischer distaler Venenthrombosen von 1,7% auf 0,3% (NNT = 71). Es profitieren nur Patienten mit Meniskusentfernung; bei ihnen wird der primäre Endpunkt um 3,4% vermindert (NNT = 29). Klinisch relevante (0,6% vs. 0,2%) und kleinere Blutungen (3,5% vs. 3,0%) unterscheiden sich nicht signifikant.7

Nach diesen Daten haben fraktionierte Heparine bei arthroskopisch durchgeführten Kniegelenkseingriffen einen geringfügigen Nutzen. Bei 1 von etwa 70 Patienten verhindern sie eine symptomatische, meist aber nur distal lokalisierte tiefe Venenthrombose, ohne dass relevante Blutungen zunehmen. Nach Empfehlungen der amerikanischen ACCP* sowie nach einer deutschen interdisziplinären AWMF*-Leitlinie sollen sie bei diesen Patienten zur Prophylaxe gegeben werden.1,8 Bei rein diagnostischen Arthroskopien ohne individuell erhöhtes Thromboserisiko wird keine Indikation gesehen, da symptomatische Thromboembolien hier selten sind und ein Nutzen fraktionierter Heparine nicht belegt ist.

Eine Gipsimmobilisierung des Unterschenkels wird meist wegen Knöchelfrakturen, Band- oder Knorpelläsionen der Sprunggelenke oder Achillessehnenrupturen durchgeführt. Bei Frakturen der unteren Extremität finden sich phlebografisch bei bis zu 45% der Patienten tiefe Venenthrombosen. Symptomatische Venenthrombosen sind deutlich seltener und treten bis drei Monate nach Frakturen unterhalb des Knies in weniger als 1% auf. Das Risiko ist bei Weichteilläsionen geringer, nach Band- und Sehnenrupturen ähnlich hoch wie bei Frakturen. Höheres Alter, Übergewicht und operative Versorgung sind weitere Risikofaktoren. Kniegelenksnahe Unterschenkelfrakturen stellen ein hohes Thromboembolierisiko dar und erfordern eine Prophylaxe wie bei großen Kniegelenkseingriffen.1,8

Der Nutzen fraktionierter Heparine bei Immobilisierung des Unterschenkels durch Gipsverbände ist in acht randomisierten Studien mit insgesamt 2.212 Patienten geprüft,9-16 darunter fünf doppelblinde Vergleiche gegen Plazebo.12-16 In zwei der drei offenen kontrollierten Studien9-11 fehlt eine verblindete Endpunkterhebung.9,10 In sechs Studien werden die Patienten wegen Unterschenkel- oder Knöchelfrakturen oder Achillessehnenrupturen11-16 operativ, in zwei Studien überwiegend wegen Weichteil- oder Bandläsionen konservativ behandelt.9,10 Für die Dauer der Immobilisierung über zwei bis sechs Wochen werden täglich 3.000 I.E. Certoparin (MONO-EMBOLEX),10 5.000 I.E. Dalteparin,13-16 2.850 I.E. Nadroparin,9 1.750 I.E. Reviparin12 oder 3.500 I.E. Tinzaparin (INNOHEP)11 eingesetzt.

Symptomatische oder durch Screening erfasste Thromboembolien werden durch die Prophylaxe in allen Studien gemindert, signifikant jedoch nur in zwei Studien.9,12 Ein Cochrane-Review17 und eine weitere systematische Übersicht18 erfassen sechs der acht Studien.9-14 Mit unterschiedlichen Methoden ermitteln beide Reviews ein signifikant geringeres Risiko für Thromboembolien insgesamt (RR 0,49; 95% CI 0,34-0,72 bzw. 0,58; 95% CI 0,39-0,86) wie auch für proximale tiefe Venenthrombosen (RR 0,41; 95% CI 0,19-0,91 bzw. 0,28; 95% CI 0,11-0,72).17,18 Verwertbare Daten zu symptomatischen Thromboembolien liefern nur vier der erfassten Studien.10-12,14 Die Thrombosen sind meist distal lokalisiert und werden durch die Prophylaxe signifikant von 2,5% auf 0,3% vermindert (RR 0,19; 95% CI 0,05-0,56).17 Mortalität und Lungenembolierate bleiben unbeeinflusst.17 In Sensitivitätsanalysen sind die Ergebnisse konsistent und nicht von der Qualität der Studien, der Art des Traumas (Sehnenruptur oder Fraktur) oder der Behandlung (operativ oder konservativ) abhängig.17,18

In einer der beiden in den Reviews nicht erfassten Studien mit 238 Patienten, die wegen Frakturen unterhalb des Knies immobilisiert wurden, kommen symptomatische Venenthrombosen nicht vor. Phlebografisch diagnostizierte tiefe Venenthrombosen sind unter Dalteparin nicht signifikant seltener als unter Plazebo (8,7% vs. 12,6%; p = 0,22).16 Die andere Studie mit 265 Patienten nach Fraktur unterhalb des Knies ist bisher nicht vollständig publiziert. Auch in dieser Studie werden sonografisch diagnostizierte proximale Venenthrombosen oder symptomatische Thromboembolien unter Dalteparin nur numerisch gesenkt (1,5% vs. 2,3% unter Plazebo). Die Rate symptomatischer Thromboembolien allein unterscheidet sich ebenfalls nicht signifikant (0,8% bzw. 1,5%).15

In allen acht Studien zusammen werden drei klinisch relevante Blutungen beobachtet, zwei unter Heparin und eine in den Kontrollgruppen. Nach Analyse des einen Reviews sind auch Blutungen insgesamt unter der Prophylaxe nicht signifikant häufiger (RR 1,22; 95% CI 0,61-2,46).18 Nicht alle Studien enthalten allerdings Angaben zu kleineren ("minor") Blutungen. Eine HIT** II wird nicht beobachtet.

Eine Thromboembolieprophylaxe mit fraktionierten Heparinen bietet somit auch bei Gipsimmobilisierung des Unterschenkels wegen Traumas nur einen geringen Nutzen. Bei etwa 1 von 50 Patienten scheint sie eine symptomatische, meist distal lokalisierte Venenthrombose zu verhindern. Todesfälle oder Lungenembolien bleiben unbeeinflusst. Relevante Blutungen nehmen nicht zu. Die ACCP-Leitlinie1 spricht sich - auch unter Kostenaspekten - gegen eine routinemäßige Anwendung von fraktionierten Heparinen aus, die AWMF-Leitlinie8 empfiehlt sie für die Dauer der Immobilisierung.

Im Gegensatz zu sonografisch oder phlebografisch gescreenten tiefen Venenthrombosen sind symptomatische Thromboembolien nach Kniegelenksarthroskopien und Unterschenkelimmobilisierung selten.

Bei der Indikationsstellung zur Thromboembolieprophylaxe sollten individuelle und situationsspezifische Risikofaktoren beachtet werden.

Nach therapeutischen Arthroskopien ist der Nutzen einer Prophylaxe mit fraktionierten Heparinen gering. In der Regel können sie dennoch über etwa sieben Tage empfohlen werden.

Bei rein diagnostischen Arthroskopien ohne besonderes Thromboserisiko erscheint eine medikamentöse Prophylaxe verzichtbar.

Auch bei Gipsimmobilisierung des Unterschenkels sind fraktionierte Heparine nur von begrenztem Nutzen. Die Anwendung scheint vertretbar, die optimale Dauer der Prophylaxe ist aber unklar.

Bei gegebener Indikation sollten die fraktionierten Heparine in Dosierungen gegeben werden, die für ein mittleres Thromboembolierisiko zugelassen sind.

Eine Zunahme relevanter Blutungen wird zumindest in Studien nicht beobachtet.

© 2009 arznei-telegramm, publiziert am 6. November 2009

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